Agència Estatal Butlletí Oficial de l’Estat (Català)

REVISTA DE JURISPRUDÈNCIA LABORAL – Nombre 1/2020

I. Introducció

La universalitat de el dret a l’assistència sanitària que el nostre ordenament persegueix, al menys tendencialment, requereix una vigorosa dotació de mitjans materials i humans. En conseqüència, sense adequat finançament tampoc pot pensar-se en que el Sistema Nacional de Salut sigui eficient i modern. Per aquest motiu les entitats encarregades de la seva gestió han de administrar adequadament els recursos de què disposen i no descuidar les fonts de finançament que permetin reunir-los. En aquest escenari, es comprèn que quan un servei públic de salut considera que ha prestat una assistència sanitària els costos han de ser assumits per un altre subjecte, posi en marxa mecanismes de recaptació.

La STS-CIV 45/2020 aborda el cas d’una companyia asseguradora a la qual el Servei Basc de Salut (Osakidetza) reclama l’import de l’atenció hospitalària prestada a una nounada la mare ha donat a llum a Clínica Privada i a la protecció d’una pòlissa d’assegurament.

Les disputes sobre qui ha d’afrontar el cost de l’assistència sanitària no són exclusives d’una jurisdicció i apareixen així mateix tant en l’ordre social com en el contenciós.

II. Identificació de la resolució judicial comentada

Tipus de resolució judicial: sentència.

Òrgan judicial: Sala Primera de l’Tribunal Suprem.

Nombre de resolució judicial i data: STS nombre 45/2020, de 22 de gener.

nombre recurs o procediment: recurs de cassació núm. 1108/2017.

Ecli: ÉS: TS: 2020: 242.

Ponent: Excm. Sr. José Luis Seoane Spiegelberg.

Vots Particulars: no té.

III. Problema suscitat. Fets i antecedents

1. Fets rellevants.

El supòsit sobre el qual es pronuncia la Sala Primera és molt senzill i pot exposar-se de la següent forma:

A) Des de 2003 una dona és titular d’una pòlissa privada d’ assistència sanitària a càrrec de l’asseguradora (Adeslas, per absorció d’Aresa). A la seva empara té coberta, entre altres prestacions, l’assistència a part. D’acord amb l’apartat 5è de l’article 8è de les condicions generals de la pòlissa: “Els fills nounats tindran dret a ser inclosos en la pòlissa des del moment del seu naixement. Per a això, el prenedor ha de comunicar a l’assegurador aquesta circumstància dins dels 30 dies naturals següents a la data de naixement, mitjançant l’emplenament d’una sol·licitud. Les altes notificades dins d’aquest termini retrotrauran els efectes a la data de naixement, no aplicant període de carència superior a què faltés per consumir a la mare. Si l’alta de el nounat es comunica amb posterioritat a l’termini indicat, caldrà emplenar el qüestionari de salut i l’assegurador podrà denegar la seva admissió “.

B) l’esmentada senyora és així mateix beneficiària de l’assistència sanitària pública (en concret , de el Sistema Públic de Salut de l’País Basc).

C) Posant fi al seu embaràs, el 8 d’abril de 2011 a llum una nena en determinada Clínica bilbaïna, a l’empara de la esmentada pòlissa privada d’assistència sanitària.

D) Tres dies després del seu naixement la nounada presenta un problema de salut (icterícia amb hiperbilirrubilemia). El personal mèdic de la Clínica recomana el seu trasllat a l’hospital públic de Basurto, el que immediatament realitza una ambulància.

I) La bebè roman hospitalitzada (en el servei de Neonatologia), rebent un tractament específic (fototeràpia) de què no disposava la Clínica. Una setmana després és donada d’alta, sent tractada en consultes externes de neonatologia i en consultes externes de cardiològica infantil després d’aquesta data.

2. Demanda d’Osakidetza

El servei públic de salut del País Basc demanda a Adeslas perquè assumeixi el cost de l’tractament dispensat a la nounada, en aplicació del que disposen els arts. 103 de la Llei 50/1980, de l’contracte d’assegurança (LCS) i 83 de la Llei 14/1986, de 25 d’abril, general de sanitat (LGS). En concret, reclama 9.744,49 euros.

3. Sentència de Jutjat

Mitjançant la seva sentència de 17 de maig de 2016, el Jutjat de Primera Instància n.º 4 de Bilbao (proc. 692/2013) desestima la demanda.

Raona que la menor no es trobava inclosa en la pòlissa d’assegurances de la seva mare, al no haver estat donada d’alta voluntària en la mateixa, dins de l’termini dels trenta dies següents a l’naixement, com tampoc amb posterioritat a tal data. A més, l’assistència sanitària pública és prestada a partir de el tercer dia de vida de la menor, i no coincidint amb el seu naixement.

4. Sentència d’apel·lació

Mitjançant la seva sentència 17/2017, de 12 de gener, la Secció 4a de l’Audiència Provincial de Biscaia confirma el criteri de l’Jutjat (rec. 573/2016).

Recalca que la dona tenia coberta per la pòlissa l’hospitalització per part, incloent l’estada dels nounats a la incubadora sense llit d’acompanyant, així com les despeses de medicació mencionar aquests durant aquesta estada, però no l’assistència mèdica addicional de l’ nounat.

a més la prestació de l’assistència a l’hospital de la xarxa pública es va produir tres dies després del naixement de la menor que va tenir lloc sense incidències. També subratlla que l’assegurada no va activar la possibilitat de donar d’alta la menor en el termini dels trenta dies següents a el part o, fins i tot, amb posterioritat. En aquesta conducta hi ha una clara opció per la sanitat pública.

IV. Posicions de les parts

La discussió que accedeix a l’Tribunal Suprem és de el tot igual a la que s’ha desenvolupat en les instàncies prèvies i que ja ha estat exposada.

1. El Servei Basc de Salut

L’Entitat responsable de l’assistència sanitària pública al País Basc sosté el mateix que des de l’inici de la seva reclamació: que els articles 83 de la Llei 14/1986, de 25 d’abril , general de sanitat, així com l’article 103 en relació amb el 105 de la llei 50/1980, de l’contracte d’assegurança, obliguen a Adeslas a el pagament de l’assistència sanitària en qüestió.

2. L’asseguradora

Deixant de el marge qüestions processals, l’asseguradora sosté que l’assistència prestada per Osakidetza no es troba en l’àmbit de cobertura de la pòlissa d’assegurança concertada. I és que la mare no la va incloure ni durant els trenta dies següents, ni amb posterioritat.

V. Normativa aplicable a el cas

Són dos els blocs normatius que han de concordar per donar solució a el problema suscitat: el que regula l’assistència sanitària pública i el que disciplina el contracte d’assegurança.

A ) el capítol V ( “de la Finançament”) de l’títol III ( “de l’estructura de sistema sanitari públic”) de la LGS està integrat per sis articles. L’últim d’ells (art. 83) és el que ara interessa examinar amb detall:

“Els ingressos procedents de l’assistència sanitària en els supòsits d’assegurances obligatòries especials i en tots aquells supòsits, assegurats o no, en què aparegui un tercer obligat a l’pagament, tindran la condició d’ingressos propis de el Servei de Salut corresponent. les despeses inherents a la prestació d’aquests serveis no es finançaran amb els ingressos de la Seguretat Social. en cap cas aquests ingressos podran revertir en aquells que van intervenir en l’atenció a aquests pacients.

a aquests efectes, les administracions públiques que hagin atès sanitàriament els usuaris en aquests supòsits tindran dret a reclamar de l’tercer responsable el cost dels serveis prestats “.

B) Previsió similar anterior la trobem en les normes reglamentàries sobre a cartera de serveis comuns de el Sistema Nacional de Salut i el procediment per a la seva actualització, així com en la mateixa Llei General de la Seguretat Social.

C) La Secció Tercera ( “Segur d’accidents”) de l’títol III ( “Segur de persones”) de la LCS està integrada per cinc articles, sent el penúltim d’ells el 103, el contingut resa així:

“les despeses d’assistència sanitària són a càrrec de l’assegurador, sempre que s’hagi establert la seva cobertura expressament en la pòlissa i que tal assistència s’haja efectuat en les condicions previstes en el contracte.En tot cas, aquestes condicions no poden excloure les necessàries assistències de caràcter urgent “.

D) La Secció Quarta (” Assegurances de malaltia i d’assistència sanitària “) de l’esmentat títol III, està integrada només per dos articles; el primer d’ells, que és el 105, disposa el següent:

“Quan el risc assegurat sigui la malaltia, l’assegurador pot obligar-se, dins dels límits de la pòlissa, en cas de sinistre, a l’pagament de certes sumes i de les despeses d’assistència mèdica i farmacèutica. Si l’assegurador assumeix directament la prestació dels serveis mèdics i quirúrgics, la realització d’aquests serveis s’efectuarà dins dels límits i condicions que les disposicions reglamentàries determinen “.

VI. Doctrina bàsica

1. L’assegurament de l’assistència sanitària

Les assegurances d’assistència sanitària permeten que s’atorgui l’assistència mèdica, quirúrgica i hospitalària que sigui procedent. Mitjançant ells es garanteix a l’assegurat el pagament (per l’asseguradora) no només el cost econòmic de les operacions mèdiques, i les despeses d’estada o manutenció de l’malalt, medicació i tractaments necessaris, sinó també les prestacions sanitàries incloses a la pòlissa per mitjà de metges, serveis o establiments propis que actuen com a auxiliars contractuals per a la realització de les prestacions.

Precisament, un dels punts controvertits que presenten els contractes d’assegurança d’assistència sanitària, deriva d’el règim jurídic aplicable a l’atenció mèdica dispensada en centres públics o privats no concertats, o per facultatius no inclosos dins el quadre mèdic facilitat per la companyia asseguradora.

2. La doble cobertura de l’assistència

Des de la perspectiva de el Dret Privat, quan determinada persona té protegit un mateix risc tant en el sistema públic quant en una Companyia Privada ha una facultat d’optar. Això permet a l’assegurat triar que la prestació mèdica requerida sigui dispensada per l’entitat que li ofereixi més garanties i confiança. Dit d’una altra manera, optar pel sistema nacional o autonòmic de salut o per part de la companyia d’assegurances privada, amb la qual va concertar una pòlissa de tal classe.

En el cas examinat, no opera l’art . 82 de la LCS, que exigeix per a l’exercici de l’acció subrogatòria en l’assegurança de persones, l’existència d’un tercer causant de l’sinistre a qui poder reclamar l’import de les despeses d’assistència sanitària dispensada. És clar que les despeses mèdiques reclamats neixen d’una patologia soferta per una nena en el desencadenament no va intervenir cap altre subjecte de dret.

3. Finançament d’assistència sanitària en casos de doble cobertura.

Sens dubte, l’aportació més interessant de la STS 45/2020 sorgeix com examina les principals possibilitats que poden concórrer en els casos de doble cobertura de l’assistència sanitària.

a) Si la mare acudeix directament als serveis públics de salut, com reconeix l’entitat recurrent, Osakidetza no tindria el dret de repetició previst en l’art. 83 LGS. La raó per això és que la mare va optar, dins de la seva llibertat de decisió, al fet que el tractament mèdic de la seva filla es portés a efecte en la sanitat pública.

B) Si la menor està sent atesa a un centre mèdic concertat per l’asseguradora privada i la mare sol·licita l’alta voluntària en el mateix per al trasllat de la seva filla a la sanitat pública, a la qual es troba afiliada, per considerar-la més idònia per a l’atenció de la seva filla: tampoc naixeria el dret de repetició.

C) Si la mare només té l’assegurança privada descrit: cap el dret de repetició, ja que no és de rebut que el compromís contractual assumit es presti aprofitant o utilitzant la xarxa sanitària pública. Si l’entitat demandada es va comprometre contractualment a prestar l’assistència sanitària als seus assegurats i, per impossibilitat de dur-la a efecte, els deriva a la xarxa de centres de la sanitat pública, la reclamació efectuada per aquests de les despeses dispensats es troba emparada en la esmentada llei general.

4. Especificitat de el cas

La assegurada va optar per acudir a la sanitat privada per donar a llum la seva filla, desenvolupant-se el part sense incidències. L’hospital privat no va negar l’atenció que necessitava la menor, sinó que els seus propis facultatius van indicar la necessitat d’el trasllat de la nena a un hospital públic per al tractament de la malaltia que presentava. La raó per a això derivava de la manca dels mitjans terapèutics necessaris per a procedir a l’tractament de la nounada.

La mare no va donar d’alta a la menor, a la pòlissa subscrita, dins el termini contractual pactat, perquè la cobertura adquirís efectes retroactius, d’acord amb l’art. 8 apartat cinquè de la seva condicionat general abans transcrit, ni tampoc ho va fer amb posterioritat.