Introducció
Les infeccions respiratòries virals són les malalties infeccioses més freqüents en els nadons i els nens. S’inclouen un ampli espectre clínic, des de condicions suaus com el fred comú a malalties severes que sovint requereixen avaluació i tractament hospitalitzats, com ara infeccions per virus sinciccial respiratòria i virus de la grip. Aquest últim constitueix una important càrrega sanitària en la població pediàtrica i combatre un ús substancial dels recursos tant a l’ambpatient com a nivell d’atenció hospitalària.2-4 a nivell internacional, hi ha una àmplia variabilitat en les taxes d’hospitalització que es va informar a la literatura , que depèn del país on es realitza l’estudi, les edats dels individus en estudi i la metodologia utilitzada. La majoria dels ingressos hospitalaris es produeixen en nens sans, 5, però també hi ha factors de risc coneguts per a l’admissió, com ara Edat Jove (6
Pocs estudis basats en la població han abporat més d’una temporada de grip. A més, Les dades a nivell nacional per a l’impacte de la grip a les admissions hospitalàries a la població pediàtrica espanyola no estan disponibles, tot i que hi ha evidències parcials de la sèrie de casos de mida regional o petita de mida de mida de mida de mida.1,5,7-10 L’objectiu principal del nostre estudi era establir La taxa d’hospitalització a causa de la grip en nens de menys de 15 anys a Espanya en funció de dades de 10 hospitals d’atenció terciaria. Els objectius secundaris inclouen l’avaluació de la necessitat de cures intensives pediàtriques, la freqüència de les comorbiditats i la història de la vacunació contra la grip a l’hospitalització Nens.
Mètodes
Hem realitzat un estudi observacional epidemiològic, multicèntric, retrospectiu a través de la revisió dels registres sanitaris de nens majors de 15 anys admesos amb infec ció pel virus de la grip en 2 temporades epidèmiques consecutives (15 de setembre de 2014 al 15 d’abril de 2015 i 15 de setembre de 2015 a 15 d’abril de 2016). Hem realitzat l’estudi en 4 regions espanyoles que es trobaven geogràficament distants, inclosos 10 hospitals universitaris): País Basc (Hospital Universitari Basurto i Hu Donostia), Madrid (Hu 12 d’octubre, Hu Clínico San Carlos, Hospital General Universitari Gregorio Marañón, Hu La PAZ), Catalunya (HU Germans Trias i Pujol, Hu Sant Joan de Déu, Hu Vall d’Hebron) i Andalusia (Hospital Regional Universitari de Màlaga). Hem recopilat dades sobre la població de captació d’aquests hospitals i el nombre d’admissions realitzades (excloent les admissions quirúrgiques i neonatals) en els dos períodes objecte d’estudi.
Hem inclòs nens majors de 15 anys hospitalitzats per més de 24h Amb un diagnòstic clínic primari de la infecció de virus de la grip amb confirmació microbiològica. Hem exclòs els nens que havien aparent 48h o posteriorment després de l’admissió, ja que aquests podrien ser casos d’infecció nosocomial.
Hem obtingut les llistes de pacients dels departaments de registres clínics, medicina preventiva i epidemiologia o microbiologia dels hospitals participants . Hem revisat tots els registres de salut en què l’informe de descàrrega incloïa el diagnòstic principal (primer diagnòstic de la llista) Codis 487.0-487-8 de la classificació internacional de malalties (ICD) 9a revisió, o J09-J18 de la Revisió de la IC 10, a Les bases de dades d’hospitals participants, recollint dades per a diverses variables demogràfiques i clíniques. Hem introduït les dades anònimes prèviament en una base de dades en línia dissenyada per a la finalitat compartida per tots els hospitals participants, incloent-hi informació sobre variables demogràfiques, clíniques i de tractament.
Els mètodes utilitzats per a la detecció de virus de la grip A i B En les mostres de secreció de les vies respiratòries superiors es trobaven assajos immunocromatogràfics ràpids per als antígens de virus de la grip, PCR en temps real multiplex (precedit per la transcripció inversa d’ARN) o la cultura viral en línies cel·lulars MDCK, A549 i LLC-MK2 utilitzant les línies cel·lulars de la shell-vial.
Un consultor extern va realitzar l’anàlisi estadística mitjançant el programari R, sense aportacions de cap dels investigadors.11 Hem calculat la incidència d’admissió hospitalària mitjançant la població de captació dels 10 hospitals de referència com el denominador, que va ascendir a 878808 nens majors de 15 anys (12,5% de la població espanyola en aquest rang d’edat). Atès que no hem pogut determinar la distribució de l’edat a tots els hospitals, hem calculat la taxa d’hospitalització per a determinats grups d’edat (12
El protocol d’estudi va ser aprovat per les juntes d’ètica de tots els hospitals participants i presentats a l’Agència Española de Medicamentos i Productes Sanitaris (Agència Espanyola de Medicaments i Dispositius Mèdics, AEMPS).Hem realitzat l’estudi de l’adherència amb les directrius ètiques internacionals de recerca i estudis clínics en humans de la Declaració d’Hèlsinki, els principis de la bona pràctica clínica i les directrius per a la investigació clínica de les AEMPS. Totes les dades recollides es van mantenir confidencials i manejades en l’adherència amb el Decret SAS / 3470/2009 i la Llei sobre la protecció de dades personals.
Resultats
Hem identificat 984 casos de grip, dels quals hem exclòs 77 (8,5%) ) Que sospitàvem que siguin infeccions nosocomials. Així, la mostra final va comptar amb 907 casos, dels quals 389 (42,9%) es van produir en la primera temporada de la grip i 518 (57,1%) en el segon. Del total de casos, 815 (89,9%) corresponen a pacients hospitalitzats a la sala pediàtrica, i els altres 92 (10,1%) als pacients que van requerir l’admissió a la unitat de cures intensives pediàtriques (PICU) en algun moment. La taxa d’hospitalització anual estimada mitjana a causa de la grip per 1000 nens a la població de referència per a les 2 temporades en estudi va ser de 0,51 (95% CI, 0,48-055), i va variar entre regions, passant de 0,31 (95% CI, 0,25) -0,40) a Andalusia (Hru de Málaga) a 0,36 (95% CI, 0,31-0,43) en hospitals catalans, 0,46 (95% CI, 0,35-0,62) als hospitals del País Basc i 0,83 (95% CI, 0,73- 0,94) als hospitals de Madrid (taula 1). En general, la infecció pel virus de la grip va causar un 1,60% (95% CI, 1,51-1,71%) de tots els ingressos pediàtrics durant el període d’estudi (mitjana de les 2 temporades), excloent les admissions quirúrgiques i neonatals.
taxa d’hospitalització a causa de la grip per 1000 nens a la població de captació. Distribució per àrea geogràfica.
| Àrea geogràfica | Població (n) un | Admissions hospitalàries a causa de la grip (n) b | taxa per 1000 nens (95% ci) c | Freqüència relativa (%) D |
|---|---|---|---|---|
| madrid | 281380 | 464 | 0.83 (0.73-0,94) | 51.2 |
| basc País | 97685 | 90 | 0,46 (0.35-0,62) | 9.9 |
| Barcelona | 400311 | 290 | 0.36 (0.31-0,43) | 32,0 |
| Màlaga | 99432 | 63 | 0,31 (0,25-0,40) | 6.9 |
| Total | 878808 | 907 | 0,51 (0,48-0,55) | 100 |
ci, interval de confiança (límit inferior límit inferior).
Població de captació d’hospitals universitaris utilitzats com a referència (18 anys d’edat): Madrid (Gregorio Marañón, San Carlos, La Paz i 12 d’octubre); País Basc (Donostia i Basurto); Barcelona (Sant Joan de Déu, Alemany Trías i Pujol i Vall Dhebron); Màlaga (Carlos Haya).
Nombre total de casos en les 2 estacions.
Taxa mitjana anual de les 2 temporades.
Percentatge de casos totals diagnosticats a cada àrea geogràfica.
La distribució sexual era de 508 homes (56%) i 399 femenins (44%), i l’edat mitjana era de 3,2 anys (mediana, 2 anys), amb 49,3% de menys de 2 anys i 77,6% menys de 5 (taula 2). La taxa d’hospitalització anual va disminuir amb l’edat, amb una taxa estimada de 3,48 / 1000 nens majors de 6 mesos (95% CI, 2,82-4.26), de 2,14 en nens majors de 24 mesos (95% CI, 1.88-2.44 ), 1.31 en nens majors de 60 mesos (95% CI, 1.18-1,45) i 0,17 en nens de 5 a 15 anys (95% CI, 0,14-0,20). Les admissions hospitalàries eren més freqüents entre gener i març (90%) (Fig. 1).
Pacients admesos amb la grip adquirida per la comunitat. Distribució d’edat estimada i incidència per grups d’edat.
| Edat | freqüència absoluta | percentatge (95% ci) | Referència Població | Incidència anual mitjana (95% ci) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 178 | 19.6 (17.2-22.3) | 3.48 (2.82-4.26) | |||
| 6-24 mesos | 269 | 29.7 (26.8-32.7) | 78840 | 1.71 (1.45-2.03) | |
| > 24 mesos a | 257 | 28.3 (25.5-31.4) | 165249 | 0,78 (0,65-0.92) | |
| 5 anys a | 135 | 14,9 (12.7-17.4) | 308437 | 0,22 (0,17-0,28) | |
| 10 a | 68 | 7.5 (6.0-9.4) | 300570 | 0.11 (0.08-0.16) | |
| 447 | 49.3 ( 46.0-52.5) | 104551 | 2.14 (1.88-2.44) | ||
| 704 | 77.6 (74.8-80.2) | 269800 | 1.31 (1.18-1.45) | ||
| Total | 907 | 100 | 878808 | 0.51 (0.48-0,55) |
Ci, interval de confiança (límit inferior límit inferior).
Estimació de la distribució de l’edat de la població de referència basada en la distribució de la població espanyola (Institut Nacional d’Estadística 2017 Cens) (casos / 1000 nens).
Distribució per mes (nombre de casos) d’admissions hospitalàries a causa de la infecció per la grip adquirida per la comunitat (2014-2015 i 2015-2016 Temporades de grip).
La majoria dels pacients van ser admesos a causa de símptomes respiratoris (sibilàncies, bronquiolitis, pneumònia / bronchopneumònia), documentades en 492 casos (54,2%) i febre sense un enfocament, documentat en 256 (28,2%). El diagnòstic de treball es va sospitar de sèpsia en 27 casos (3,3%) i encefalitis en 10 (1,1%) (Taula 3). De tots els pacients, 409 (45,1%) tenien comorbiditats o malalties subjacents, amb un únic problema en 288 casos i més d’1 de cada 121. Les comorbilitats més freqüents eren l’asma moderada o severa i les condicions associades, documentades en 140 pacients (15,4%) ), seguit d’immunosupressió en 88 casos (9,7%), naixement prematur en 84 (9,3%) i malalties cardíacs congènites en 81 (8,9%). Altres comorbiditats freqüents van ser l’encefalopatia crònica (61 casos; 6,7%), trastorns neuromusculars (2,2%), trastorns del cromosoma (21 casos, 2,3%), malformació del tracte gastrointestinal superior (21 casos, 2,3%) i displàsia broncopulmonar (20 Casos, 2,2%). Dels 716 pacients, 36 (5%) tenien sobrepès, amb un pes per sota del percentil 95. El pes mitjà dels nens admesos. El pes mitjà dels nens admesos va ser de 14,7 ± 11,34 kg (rang, 2,5-98), corresponent a un percentil mitjà de 37 ± 30.
Raó d’admissió als 907 nens hospitalitzats a causa de la grip adquirida a la comunitat.
ci, interval de confiança (límit inferior límit inferior).
Raó principal d’admissió. Hi va haver casos amb més d’1 diagnòstic a l’entrada.
Hem estat capaços d’obtenir informació sobre la història de vacunació de 301 pacients amb més de 6 mesos (41,3%). Dels 143 nens del grup que tenien una o més malalties cròniques en les quals es va indicar la vacunació (a causa de la malaltia respiratòria crònica, la immunosupressió, la malaltia neuromuscular, el naixement prematur abans de 37 setmanes de gestació, malalties cardiovasculars o defectes cardíacs congènits), només 37 ( El 25,9%) s’havia vacunat (taula 4 detalla les comorbilitats més freqüents en els 106 nens que no havien estat vacunats).D’altra banda, 145 nens havien rebut antibioteràpia abans de l’admissió i 18 medicaments antivirals, dels quals 8 tenien una història rellevant de la malaltia: ImmunosUppression (n = 5), naixement prematur (n = 3), displàsia broncopulmonar (n = 1) ), Bronchiolitis obliterans (n = 1) i asma greu (n = 1).
Comorbiditats més freqüents en nens majors de 6 mesos que no es van vacunar contra la grip (n = 106).
| malaltia | Freqüència absoluta | percentatge (95% ci) |
|---|---|---|
| Asma moderada / severa | 40 | 37.7 (29.1-47.3) |
| ImmunosUppressió | 26 | 24.5 (17.3-33.5) |
| naixement prematur | 20 | 18,9 (12.6-27.3) |
| Encefalopatia | 16 | 15.1 (9.5-23.1) |
| cardiovascular | 13 | 12.2 (7.3-19.9) |
Altres: displàsia broncopulmonar (4), anèmia de cèl·lules falciformes (3), fibrosi quística (2), malformació de tractes gastrointestinals superiors (2), diabetis mellitus tipus 1 (1) i trastorn cromosòmic (1).
En 626 pacients (68,0%), l’agent causal era Influenza un virus, que predomina en ambdues temporades, mentre que el virus de la grip b estava involucrat en un altre 278 (30,7%), mentre que el tipus era desconegut en 3 casos (taula 5). En 634 nens, es van recollir mostres estèrils per a la cultura bacteriana (sang, líquid cerebrospinal, etc.), resultant en l’aïllament dels patògens en 15 casos (2,4%): streptococcus pneumoniae en 9 casos, streptococcus pyogenes en 4 i Staphylococcus aureus en 2.
detecció de virus de la grip per a cada temporada estudiada.
| virus | Temporada 1 n (%) |
Temporada 2 n (%) | Total |
|---|---|---|---|
| influenza a | 282 (72.5) a | 344 (66.4) a | 626 |
| grip b | 104 (26.7) | 174 (33.6) | 278 |
| Tipus indeterminat | 3 (0.7) | 0 (0.0) | 3 |
| total | 389 | 518 | 907 |
Les anàlisis de subtipus es van realitzar per a 90 mostres en la primera temporada (31,9%), de les quals 57 corresponien a subtipus H3N2 (63,3%) ) i 33 a la pandèmia de 2009 subtipus H1N1 (36,7%). Les anàlisis de subtipus es van realitzar en 100 mostres en la segona temporada (29,1%), dels quals 11 van correspondre a subtipus H3N2 (11%) i 89 a la pandèmia de 2009 subtipus H1N1 (89%).
noranta-dos fills (10,1%) L’admissió requerida al picu , i les raons més freqüents per a això van ser: fallada respiratòria aguda o apnea en 73 (79,3%); convulsions en 9 (9,8%); insuficiència cardíaca en 6 (6,5%), i disminució del nivell de consciència en 4 (4,3%). Dels pacients admesos al PICU, el 59% tenia algun tipus de malaltia crònica, i els pacients amb malalties cròniques eren més propensos a requerir una atenció intensiva de suport (o = 1,84; p = .008). Al grup hospitalitzat, la proporció de nens amb malaltia subjacent va augmentar amb l’edat, que va des del 26,4% en els nadons de menys de 6 mesos a 73,5% en nens majors de 10 anys (χ2 = 45.7; P
.001) (Taula 6). El percentatge de nens amb grip que necessitava atenció de suport al PICU va oscil·lar entre el 9,7% i el 14,7% depenent del grup d’edat, excepte els nens de 5 a menys de 10 anys, en la qual va ser del 3,7% (χ2 = 7.26; P = .007).
Associació entre l’edat dels nens hospitalitzats, l’entrada a Picu i la presència de malalties cròniques .
| hospitalitzat, n | malaltia crònica, n (%) | admesos a picu, n (%) | malalties cròniques, n (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 178 | 47 (26.4) | 23 (12.9) | 15 (65.2) | ||
| 6 a | 269 | 105 (39.0) | 29 (11.8) | 15 (51.7) | |
| 2 a | 257 | 132 (51.4) | 25 (9.7) | 15 (60,0) | |
| 5 a | 135 | 75 (55.5) | 5 (3.7) | 4 (80.0) | |
| ≥10 anys | 68 | 50 (73.5) | 10 (14.7) | 5 (50.0) | |
| Total | 907 | 409 (45.1) | 92 (10.1) | 54 (58.7) |
La longitud mitjana de l’estada va ser de 6,76 dies, amb l’estada acumulada per un total de 7010 dies hospitalitzats, dels quals 6129 dies corresponien a la sala de pediatria general i 881 dies al Picu. Durant la seva hospitalització, 524 nens van ser tractats amb Oseltamivir (57,8%) i 488 amb antibiòtics (53,8%). A més, 311 van rebre broncodiladors (34,3%), 225 corticosteroides (24,8%) i 412 Teràpia d’oxigen (45,4%). No hi va haver morts entre els nens inclosos en l’estudi, i cap seqüela es va exhibir associat a la infecció de la grip en el moment de la descàrrega.
Discussió
Hem realitzat aquest estudi en 10 hospitals de cura terciaria a 6 ciutats en 4 diferents Àrees geogràfiques que estaven distants les unes de les altres, que van servir una població total de prop de 900.000 nens de menys de 15 anys, lleugerament més del 10% de la població espanyola en aquest rang d’edat. Per totes les raons anteriors, esperem que les nostres troballes puguin ser generalitzades a tota la població pediàtrica d’Espanya.
En general, la taxa d’hospitalització mitjana anual a causa de la grip adquirida a la comunitat en el 2014-2015 i 2015 -2016 temporades va ser alta (0,51 / 1000 nens 13; 0,67 / 1000 a Alemanya (Kiel, 1996-2001) 14; 0,36 / 1000 en un estudi amb un seguiment de 16 anys a Finlàndia (Turku, 1988-2004) 15 ; 0.22-0.24 / 1000 En un altre estudi a llarg termini a Suècia (Estocolm, 1998-2014) 16 i la taxa estimada en un estudi nacional realitzat a Canadà (2003-2014), de 0,15 / 1000.17 Gairebé la meitat dels pacients hospitalitzats El nostre estudi va ser de menys de 2 anys. De fet, la taxa d’hospitalització va disminuir dràsticament amb l’edat, amb la taxa dels nadons de menys de 6 mesos que en nens de 6-24 mesos de 4-24 mesos, de 4 vegades en nens de 2 anys -5 anys, 20 vegades que en nens de 5 a 10 anys i 32 vegades que en nens de 10 a 15 anys eren consistents amb l’anterior literat Ure.5,13,17-19 És ben sabut que en els nadons i els nens petits, la febre sense una presentacions com a focus i sèpsia són les manifestacions freqüents de la grip que impulsen l’hospitalització per al propòsit principal de descartar la infecció bacteriana.5,20 -22 La taxa en nadons majors de 6 mesos (3.48 / 1000) era similar a les tarifes trobades a Finlàndia (2.76 / 1000) (1988-2004), 15 Suècia (1.44 / 1000) (1998-2014) 16 o el Estats Units en el període pre-pandèmic (2000-2009), amb taxes anuals entre 1,6 i 9.1 / 1000 (estudis realitzats a 3 ciutats) .19,23,24
En nens majors de 5 anys , La taxa que es troba en el nostre estudi (1.31 / 1000) va ser una mica més gran en comparació amb els informats d’altres autors d’estudis realitzats en països europeus com Espanya, Alemanya o Finlàndia (0,9-1.23 / 1000), 7,14,15 o en Estats Units (0,9 / 1000 el 2000-2004 i 0,58 / 1000 el 2004-2009) .19,23, independentment de la variabilitat que es troba a la literatura, els estudis que vam revisar evincen una càrrega substancial de Fluenza en serveis pediàtrics a diferents nivells d’atenció.
Una característica constant de totes les sèries de casos va ser la identificació entre els nens hospitalitzats a causa de la grip d’un subconjunt amb malalties cròniques subjacents que es consideren factors de risc per a una grip greu o complicada I qui va representar una proporció important del total de casos (entre el 25% i el 49%), de 8.13.21,25,26 que va ser del 45% en el nostre estudi. Les comorbiditats detectades en el nostre estudi van ser els esperats basats en proves passades, 8.13,27 Malalties respiratòries de l’asma i les respiratòries cròniques, seguides de malalties d’immunosupressió, neurològiques o neuromusculars, defectes cardíacs congènits i naixement prematur.
nosaltres També hauria d’esmentar que hem exclòs 77 casos en què creiem que la infecció s’havia contractat a l’hospital, una troballa que reforça la necessitat de la vacunació anual de tot el personal sanitari per reduir la incidència d’aquests esdeveniments.
Un aspecte que no s’ha estudiat freqüentment és la necessitat de cures intensives pediàtriques en nens hospitalitzats amb la grip. En el nostre estudi, el 10% dels nens admesos requerien aquest tipus d’atenció, amb més freqüència a causa de la insuficiència respiratòria, i aquesta proporció va caure aproximadament enmig de la gamma de proporcions publicades en estudis realitzats en altres països (5-19%), 8,13,15,16,21,23, que demostra que el curs de la malaltia pot ser greu. A Espanya, durant la pandèmia de 2009 i en la primera temporada que va seguir, Hernández-Bou et al.28 i Launes et al.26 van trobar proporcions d’admissió PICU de 17.5% (n = 54) en pacients majors de 14 anys i 14% (n = 20) en pacients de 6 mesos a 18 anys, respectivament. Com era el cas del nostre estudi, la literatura anterior també ha descrit una major necessitat de cures intensives en nens amb malalties cròniques subjacents, que es consideren factors de risc per a la grip greu o complicat.8,13,21 de fet, el 59% de la Els nens admesos al Picu en el nostre estudi tenien malalties cròniques subjacents, i aquest percentatge va ser fins i tot més elevat, del 77%, en un estudi recent realitzat en 24 Picus alemany (2010-2013) .27
Malgrat el significatiu Impacte de la grip en la població pediàtrica en termes d’hospitalització, hauríem de tenir en compte que dels 301 pacients de més de 6 mesos per als quals podríem obtenir dades sobre la vacunació (la vacuna contra la grip es pot administrar a l’edat de 6 mesos) un percentatge significatiu (35,2%, n = 106) corresponen a nens amb factors de risc per a malalties greus que no havien estat vacunades i en les quals es va indicar la vacunació. Aquesta troballa, que corrobora els resultats anteriors a Espanya, 8,10,26 suggereix que l’impacte de la grip a la població pediàtrica espanyola es podria reduir significativament mitjançant l’adhesió a les recomanacions actuals de vacunació. Els nadons majors de 6 mesos també van ascendir a una proporció substancial de les admissions totals (20%), que posa de manifest la necessitat de recomanar la vacunació universal durant l’embaràs, una mesura que impediria almenys una part d’aquestes infeccions29 i ha estat recomanada específicament L’Organització Mundial de la Salut el 2012, a més d’assessorar els pares a adoptar precaucions addicionals per prevenir la infecció en nadons, com ara la vacunació dels membres de la llar o evitar l’exposició de l’infant a les persones amb infeccions respiratòries o febre.21
Hi ha algunes limitacions a aquest estudi, de manera que els seus resultats s’han d’interpretar amb precaució. En primer lloc, té un disseny retrospectiu, de manera que no podríem explorar les diferències en la pràctica clínica (com ara situacions en què els nens no estaven hospitalitzats) o en l’enfocament del diagnòstic (com ara l’ús de proves virològiques) entre els diferents hospitals. En segon lloc, les poblacions de captació d’hospitals participants poden no ser representatius de tota la població espanyola, ja que la major part de la mostra es va treure de les àrees predominantment urbanes i de 6 ciutats en particular. A més, els brots de grip poden variar en intensitat basat en l’any, àrea geogràfica i grup d’edat, entre altres factors.8,19 En aquest sentit, aquest estudi va durar 2 temporades de la grip (2014-2015 i 2015-2016) amb una baixa La incidència moderada de la grip, 30 i només va cobrir els mesos habituals de la temporada, de manera que podríem haver perdut casos que es produeixen fora d’aquests intervals. Per tant, els resultats de la incidència han de ser considerats valors mínims.
En conclusió, la grip continua provocant un nombre important d’hospitalitzacions pediàtriques a Espanya cada any; Una proporció substancial de casos (més del 50%) es produeixen en els nadons majors de 6 mesos i en nens amb malalties subjacents, en les quals l’administració de la vacuna contra la grip està clarament indicat (en cas de nadons majors de 6 mesos, per La vacunació de la mare durant l’embaràs), 31,32 i que clarament ha d’orientar-se més intensament per intervencions amb l’objectiu de millorar la cobertura de la vacuna.
Finançament
L’estudi va ser finançat per l’Institut d’Investigació Sanitaria Biodonostia (Sant Sebastià, Espanya) com a patrocinador del projecte. Codi de protocol: Hospigrip16.
Conflictes d’interès
EGPY, GCE, JAF, EGLL, THSP, MJMP, JTRA, JRC, MMH, JJGG, CRGL, DMP no tenen conflictes d’interès per declarar.