Antecedents
Els pacients amb disfuncions craneomandibulars pateixen sovint problemes de l’articulació temporomandibular (ATM) amb les consegüents crepitacions, contractures dels músculs masticatoris, de l’ coll i el clatell, afectació de l’obertura de la boca, parafuncions, bruxisme, cefalees, dolors semblants a les neuràlgies i acufenos1,2. Els factors psíquics, i especialment el maneig de l’estrès, tenen un paper fonamental en aquests cuadros3,4. En general, els dolors afecten la musculatura, l’ATM i la columna vertebral cervical, si bé predominen els components musculares5. Les fèrules de descàrrega, la fisioteràpia i els exercicis de relaxació per controlar l’estrès han demostrat ser eficaços en aquest tipus de dolor6-11.
El dolor miofascial s’irradia amb molta freqüència a les dents, el maxil·lar i la mandíbula, els sins paranasals, la columna cervical i les orelles, i requereix sovint un abordatge interdisciplinari. Per tant, es va consultar a diferents especialistes. A més cal tractar ràpidament el dolor per tal d’interrompre les cascades de dolor i impedir que aquest es cronifique12.
D’altra banda, les tècniques d’acupuntura han continuat desenvolupant-se en les últimes 5 dècades, entre elles, la electroacupuntura, l’acupuntura làser i, especialment, l’acupuntura de microsistemes (MAPS) com la auricular, de la boca o oral, de la mà, de Siener o YNSA. Encara que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) preveu l’acupuntura com un domini de l’tractament de el dolor, en la literatura es troben informes parcialment controvertits sobre els efectes d’aquesta en els pacients que presenten trastorns funcionals craneomandibulars. Mentrestant, nombrosos estudis han confirmat el seu efecte positivo13-19. En el present estudi s’utilitza la tècnica very point de Gleditsch. Quan s’incideix en el punt very point, el pacient nota una sensació electritzant que exterioritza amb gestos o confirmant verbalment. Després d’una palpació diagnòstica amb els dits es pot inserir l’agulla en aquest punt amb gran precisió.
La detecció i el tractament dels punts es realitza simultáneamente20-26. Els trastorns craneomandibulars es van avaluar abans i després de l’tractament mitjançant l’obertura de la boca, l’escala visual analògica (EVA), els diagnòstics musculars pel que fa a símptomes dolorosos i la palpació de punts d’acupuntura. Es van comparar amb un tractament de referència que es va aplicar amb un aparell làser no activat. El làser no es va col·locar sobre la pell, no exercia cap pressió sobre la mateixa, de manera que es tractava d’un placebo clàssic.
Mètodes
En l’estudi van participar pacients de sexe femení d’edats compreses entre els 18 i els 65 anys que presentaven dolors i molèsties de sistema craniomandibular i havien anat a la Clínica Odontològica Universitària de Viena. Els criteris d’exclusió van descartar a les pacients els sorolls articulars reflectien alteracions artròsiques de l’ATM o que ja havien estat tractades amb acupuntura prèviament. D’aquesta manera es van poder incorporar a l’estudi 23 pacients de sexe femení que havien acudit a l’servei ambulatori de la Clínica Odontològica Universitària de Viena per molèsties a l’ATM i que complien els criteris d’inclusió. La percepció subjectiva de dolor va ser registrada amb una EVA. A més a es va valorar el seu estat neurològic, es van palpar els punts gallet i els punts de sortida dels nervis i es va obtenir una valoració de la situació muscular. Així mateix es van avaluar els sorolls a l’ATM, l’estat dental i l’obertura de la boca. A continuació es van palpar els punts de l’microsistema i es van registrar utilitzant una escala de sensibilitat de el 0 a el 3 (0 = absència de dolor; = 3 = punt molt dolorós).
Les pacients van ser informades que serien assignades a 2 grups en els que s’utilitzarien 2 mètodes de tractament diferents: acupuntura o tractament amb làser. Aquest últim es va realitzar, però, amb un làser inactiu.
Aquest estudi va ser aprovat per la comissió d’ètica de la Universitat de Medicina de la AKH de Viena (núm: 427/2001).
Tractament
Després del reconeixement inicial de les pacients, es va dur a terme l’assignació a l’atzar als 2 grups. També van ser informades sobre el protocol de l’estudi, però desconeixien que l’aparell làser estava inactivat. Totes les pacients es van mostrar d’acord amb l’estudi. El grup 1, el grup de l’acupuntura, va rebre un tractament amb acupuntura clàssica.
El grup 2, per la seva banda, el grup de referència, va rebre una acupuntura placebo seguint un procediment d’altra banda anàleg.
En el grup de l’acupuntura es van palpar els punts acupunturals dolorosos, es van detectar amb l’agulla i es van tractar amb la tècnica very point. Es va procedir així amb les zones intraorals de la regions retromolares superior i inferior, els punts vestibulars de l’maxil·lar i la mandíbula en els 4 quadrants, així com els punts clàssics d’acupuntura IG 4 i ID 3. En l’aurícula i l’estèrnum es van buscar de la mateixa forma els punts very point. Tan sols quan la palpació era dolorosa es tractava també aquest punt.
Els punts intraorals es van tractar amb agulles de 0,33 mm (BD Mikrofine) amb 0,5 ml d’procaïna (Röwö), mentre que per els punts extraorals es van utilitzar agulles d’acupuntura de Seirin tipus B, de l’n.º 3 o de l’n.º 8. la inserció de l’agulla es realitzava segons el mètode very point exactament en el lloc en el qual l’extrem de l’agulla ” es quedava fixat “i fins a la zona més ferma. A continuació les agulles es deixaven col·locades sense més manipulació durant 20 min.
En el grup de referència tant el terapeuta com la pacient havien de portar ulleres protectores per protegir-se de la llum làser. Això es duia a terme abans de l’tratamiento.También es realitzaven exploracions musculars, s’anotava la puntuació de dolor (EVA) i es palpaven els punts d’acupuntura. A continuació es tractaven els punts seleccionats de l’microsistema, fins i tot els punts intraorals retromolares superiors i inferiors amb un aparell làser no activat. El temps de tractament era de 15 s. Diversos especialistes de l’servei ambulatori d’ATM van avaluar en ambdós grups de pacients, abans i després de l’tractament, els següents paràmetres:
?? Percepció subjectiva de el dolor mitjançant escala EVA (amb diferents tons de vermell per als pacients i una valoració numèrica per al metge: 0 = indolor, 100 = dolor màxim).
?? Obertura de la boca en mil·límetres.
?? Distància interincisiva.
?? Estat muscular.
?? Palpació de la musculatura.
?? Palpació dels punts d’acupuntura.
Les 10 palpacions musculars segons Krough-Poulsen, així com la dels punts acupunturals, es van realitzar en ambdós costats. Es va valorar la percepció de el dolor i les tensions existents. Els valors trobats es van disposar en taules utilitzant una escala de el 0 a el 3 per banda i banda, i es va realitzar addicionalment una axiografía electrònica computada. Es van registrar la protrusió i retrusió i els moviments laterals cap a ambdós costats abans i després de l’tractament.
Anàlisi estadística
Els paràmetres primaris van ser la percepció subjectiva de dolor (EVA de 0 a 100 ), la simetria, la qualitat, la sensibilitat dolorosa ia la pressió dels músculs durant la palpació, així com la palpació dels punts acupunturals (puntuacions de el 0 a el 3).
el grup de tractament i el grup placebo es van comparar mitjançant la prova U de Mann-Whitney. Un valor de p per sota de 0,05 és significatiu, i un valor de p per sota de 0,1 es considera una tendència estadística.
Les 23 pacients eren dones, la més jove de 18 anys i la més gran de 65, sent la mitjana d’edat de 35 ± 14 anys en el grup de tractament (11 pacients) i de 40 ± 14 anys en el grup placebo (12 pacients). La diferència d’edat en ambdós grups no va ser estadísticament significativa. La comparació de la puntuació de el dolor de l’escala visual analògica va mostrar una reducció significativament superior dels dolors subjectius en el grup de tractament en comparació del grup placebo (taula 1). Els resultats de l’estat muscular (0-3) van mostrar una diferència significativa abans i després entre tots dos grups, a excepció dels músculs infrahioideo i el temporal anterior i posterior (taula 2).
Resultats
en el grup de l’acupuntura, tots els músculs van presentar una millora pel que fa a el dolor després de l’tractament.
En el grup de referència fins a 6 músculs van arribar a mostrar un augment de dolor després del tractament placebo. En ambdós grups es va poder millorar l’obertura de la boca.
No van aparèixer complicacions durant els tractaments en cap dels grups. Les figures 1 a 10 mostren els resultats.
Fig. 1: Suma de les puntuacions de dolor muscular abans i després de l’acupuntura
Fig. 2: Suma de les puntuacions de dolor muscular abans i després de l’tractament placebo
Fig.3: Grup d’acupuntura veritable Suma de les puntuacions (0-3) dels punts acupunturals dolorosos a la pressió
Fig. 4: Grup d’acupuntura veritable Suma de les puntuacions dels punts acupunturals dolorosos a la pressió, valors de la part dreta i esquerre sumats (abans de l’tractament)
Fig. 5: Grup placebo Suma de les puntuacions (0-3) dels punts acupunturals dolorosos a la pressió
Fig. 6: Grup placebo Suma de les puntuacions dels punts acupunturals dolorosos a la pressió, valors de la part dreta i esquerre sumats (abans de l’tractament)
Fig. 7: Grup d’acupuntura Suma de punts acupunturals tractats
Fig. 8: Grup d’acupuntura Suma de punts acupunturals tractats, valors de la part dreta i esquerre sumats
Fig. 9: Freqüència de el tractament placebo en el costat dret i esquerre
Fig. 10: Freqüència de punts “tractats amb placebo”, valors de la part dreta i esquerre sumats
Discussió
la síndrome de disfunció craniomandibular és molt freqüent en la pràctica clínica. Segons Diedrichs i Bockholt27 ocupa el tercer lloc en els trastorns orofacials. El predomini de l’trastorn entre el col·lectiu femení és un fenomen universalment conegut que també confirma el present estudi, sent tots els pacients d’aquest sexo.Durante el període planificat d’inclusió només van acudir dones a el centre. La finalitat primera de l’estudi era avaluar l’efecte immediat sobre el tractament de el dolor agut de forma aleatoritzada i controlada. El dolor i la limitació d’obertura de la boca resultaven en una minva de la qualitat de vida. En el present estudi es va poder confirmar una acció immediata de l’acupuntura estadísticament significativa. La millora dels problemes odontològics mitjançant acupuntura es correspon amb els resultats d’altres estudios14,15,18,19.
Diversos estudis recollits en la bibliografia corroboren l’acció eficaç de l’acupuntura, sobretot en els pacients amb trastorns de la ATM16,18,28-31. Alguns estudis comparen l’eficàcia de l’acupuntura amb altres terapias32-34.
En molts estudis posseeix una gran importància la problemàtica de la “acupuntura simulada o placebo”. Sovint la inserció superficial de l’agulla en un punt no acupuntural també desencadena uns efectes que impedeixen obtenir uns resultats significativos35. En el nostre estudi vam utilitzar com a placebo un aparell làser inactiu que no es col·loca sobre la pell. Així, s’obtenen millores estadísticament significatives en el grup de l’acupuntura en comparació amb el grup de referència pel que fa a el dolor subjectiu (EVA), la palpació muscular i l’obertura de la boca. Solament una millora en el grup de referència relativa a algunes exploracions musculars pot explicar-se per efecte de la pròpia palpació.
Suport financer
El present estudi no ha estat recolzat financerament, el material necessari va ser posat a disposició amablement per la Clínica Odontològica Universitària de Viena, la Societat ÖGZMK d’odontologia holística, el Dr. Gleditsch i el Dr. Sima.
Conflicte d’interessos
No hi ha cap conflicte d’interessos.
Dr. Irmgard Simma-Kletschka a ÖGZMK Societat Austríaca d’Odontologia Holística Arlbergstr. 139 a A-6900 Bregenz (Àustria) a Tel .: +43 (0) 55 74/7 67-52 Fax: +43 (0) 55 74/7 67-5 25 a Dr.I .simma @ aon.at a www.simma.at