Introducció
L’acne representa actualment la patologia dermatològica més freqüent. Afecta al voltant de l’80-90% dels adolescents, amb un pic màxim d’incidència entre els 14 i 17 anys (1-4). En el nostre medi, Guerra obté una prevalença de l’74% en adolescents, màxima entre els 14 i 16 anys, disminuint segons avança l’edat (19% dels 18 als 24 anys). No obstant això, aquest descens no es correlaciona amb la seva intensitat: aquests adults joves pateixen un 30% de formes moderades o greus i el 50% consulten a l’dermatòleg (davant el 18% dels adolescents) (5,6).
s’estima que suposa de l’25 a l’60% de les consultes a l’dermatòleg (1,4). No obstant això, Torrelo i cols. situen l’acne en el cinquè grup més freqüent (només un 6% de l’total) en un estudi prospectiu d’incidència de diagnòstics nous en una consulta de dermatologia pediàtrica hospitalària durant 10 anys (1990-1999). Donada la seva afectació, en major o menor grau, gairebé universal en l’edat puberal, aquestes dades són reflex de la freqüent automedicació (fins i tot sense assessorament farmacèutic) i, sobretot, que, en la majoria dels casos, el seguiment i tractament són gairebé exclusius d’Atenció Primària, sent les derivacions més pròpies d’edats no pediàtriques (1,3,4). Pot donar-se a qualsevol edat i, així, el 20% dels nens en el període neonatal (acne neonatorum, per pas transplacentario d’andrògens) i els primers anys de vida poden desenvolupar-lo (fig. 1) (2,4,6). Els factors genètics s’evidencien en l’alta concordança entre bessons i que en la meitat dels escolars amb acne, els seus pares també ho van presentar (2,3). La raça negra i la japonesa mostren una incidència menor que la raça blanca (1). És igual de freqüent en ambdós sexes, encara que les dones semblen tenir formes més persistents mentre que, les dels homes són més greus (5,6).
Figura 1.
Fins fa poc temps, l’acne era gairebé acceptat com un procés fisiològic sense necessitat de teràpia excepte en casos molt greus . Però, cada vegada, pren més força la iniciativa dels pediatres de tractar fins i tot les formes més lleus, en prevenció de possibles seqüeles físiques i psicològiques per la seva repercussió en la qualitat de vida i autoestima (2-4,6,7).
Etiopatogènia
És una malaltia inflamatòria crònica de la unitat pilosebàcia, que es caracteritza per la formació de barbs, pàpules, pústules, nòduls, quists, màcules i / o cicatrius (1,2 -4,6). La patogènia de l’acne sembla ser multifactorial, amb diferent implicació dels següents factors (1-4):
a) Augment de la secreció sebàcia.
b) Hiperqueratosis ductal.
c) Colonització bacteriana per Propionibacterium acnes.
d) Inflamació secundària.
l’excés de secreció sebàcia i la hiperqueratosi ductal produeixen una obstrucció dels fol·licles sebacis i originen els barbs oberts i tancats. L’acne no és un procés infecciós, però sí que hi ha colonització de Propionibacterium acnes, que condiciona l’aparició de mediadors de la inflamació. Existeixen, a més, altres factors que poden agreujar l’acne, com són: la menstruació, l’aplicació tòpica de productes molt greixosos o l’exposició a el clor (1-3). En canvi, la dieta (xocolata, etc.) i l’estrès emocional no han mostrat evidències d’influir sobre l’acne (1-4,8).
Diagnòstic
És de gran utilitat començar per una anamnesi detallada sobre: durada i canvis en les lesions, tractaments previs i la seva efectivitat (molts pacients ja s’han automedicado), medicaments i productes químics i grau d’acceptació o afectació psicològica en l’adolescent. En l’abordatge diagnòstic de l’acne, s’han de considerar quatre aspectes fonamentals: tipus de lesió (de predomini inflamatori o no inflamatori), gravetat (intensitat – estadi de les lesions), extensió (afectació de cara, pit i / o esquena) i factors associats (1-4).
Tipus de lesió
l’acne és un trastorn polimorf, en què poden aparèixer diferents tipus de lesions a el mateix temps o evolutivament.
Es diferencien tres tipus de lesions: inflamatòries, no inflamatòries i residuals (Taula i) (1-3,7).
a 
el barb tancat o punt blanc és una lesió puntiforme, microquística i blanquinosa o de la color de la pell en la qual no s’aprecia l’orifici fol·licular. Representa una dilatació de l’conducte pilosebaci per l’obstrucció ductal. Els barbs tancats o microquistes són les lesions més característiques de l’acne i les més freqüents en els púbers (1,7).
El barb obert o punt negre constitueix una lesió plana o lleument sobreelevada, de menys de 3 mm de diàmetre habitualment, i oberta a l’exterior, amb un tap corni central marró o negre (pel dipòsit de melanina i que no es relaciona amb falta d’higiene). El seu contingut és dur i sec (fig. 2).
Figura 2.
La pàpula es presenta com una lesió sobreelevada, eritematosa i sense acumulació de líquid visible. La seva grandària oscil·la entre 1-5 mm de diàmetre i és lleument dolorosa a la palpació, a l’tractar-se d’una lesió inflamatòria. Habitualment, s’origina a partir d’un barb obert i, rarament, d’un barb tancat.
La pústula és una lesió derivada de la pàpula però més blanca i profunda, amb un punt purulent central que es desseca a pocs dies. Pot evolucionar a màcules o cicatrius residuals (fig. 3).
Figura 3.
Els nòduls són lesions inflamatòries profundes, doloroses, recobertes de pell normal o eritematosa (fig. 4).
Figura 4.
Els quists, de mida variable i contingut purulent, solen evolucionar a la formació de cicatrius.
Les cicatrius poden ser deprimides o hipertròfiques (queloides). Són típiques de l’acne nòdul-quístic. Habitualment, es localitzen en pit i esquena (en forma de màcules atròfiques) i en l’angle mandibular. També, és freqüent una hiperpigmentació postinflamatoria crònica residual (fig. 5).
Figura 5.
Finalment, és important fer el diagnòstic diferencial amb les “reaccions acneiformes”, les quals solen ser monomorfas i no presenten punts negres. Altres possibles diagnòstics diferencials es recullen a la taula II (1-4 , 10).
a 
Gravetat – estadi de les lesions (Taula III)
és molt important registrar en la història clínica la intensitat de l’acne en el moment de la diagnosi, la qual cosa permetrà fer una valoració molt més precisa de la resposta a l’tractament i la seva evolució.
No obstant això, de manera pràctica, se sol simplificar a lleu, moderat i greu, i alguns autors parlen de molt greu quan s’associen afectació sistèmica (conglobata i fulminans) (1-4,7,8,10).
a 
Extensió
L’acne va afectar a, gairebé fonamentalment, a la cara (99%), però també a l’esquena (60%) i pit (15%). Per tant, no hem únicament limitar-nos a la inspecció facial (1,3,4).
Factors associats
Hi ha algunes variants clíniques d’acne secundàries a factors exògens (2-4) :
• acne excoriacions: solen ser dones amb trastorns psicològics que pincen la seva pell, exacerbant fins i tot les lesions més lleus.
• Erupcions acneiformes per fàrmacs: corticoides orals i tòpics (acne esteroïdal ), andrògens, fenitoïna, fenobarbital, isoniazida, rifampicina i altres.
• Alteracions endocrines: síndrome de l’ovari poliquístic, síndrome de Cushing i síndrome adrenogenital poden induir acne.
• acne exogen : per cosmètics, olis, quitrans, hidrocarburs clorats i, fins i tot, traumatismes (acne mecànic).
Formes especials d’acne greu, són (2-4,11):
• Acne conglobata: forma crònica amb múltiples lesions, molt inflamatòries, intensament doloroses, amb formació d’abscessos i tendència a la fistulización amb una mala olor característica.
• Acne fulminans: forma aguda infreqüent, pròpia d’homes en la segona dècada de la vida, amb múltiples lesions doloroses pustulosas que originen úlceres necròtiques i cicatrius residuals, localitzades en els dos terços superiors de l’tronc. Sol associar alteracions sistèmiques osteoarticulars.
En general, en l’acne no sol ser necessari realitzar cap estudi complementari, excepte en pacients amb signes de hiperandrogenisme (pubarquia precoç, velocitat de creixement i edat òssia accelerades o olor corporal intens a prepúbers, o alteracions menstruals, infertilitat, hirsutisme o alopècia androgènica després de la pubertat), als quals es derivarà a Atenció Especialitzada per a realitzar estudi hormonal (testosterona, S-DHEA, LH, FSH) i edat òssia (1-4,8,10). Els cultius de les lesions només s’han de realitzar excepcionalment, en casos de sospita de fol·liculitis per Gram-negatius resistents a el tractament (lesions inflamatòries en àrees perioral i nasal) (2-4,10).
Funció de l’ pediatre d’Atenció Primària: abordatge terapèutic
el tractament de l’acne ha d’anar dirigit a corregir els factors etiològics implicats; és a dir, regular la secreció sebàcia, evitar l’obstrucció fol·licular i formació de barbs i eliminar la proliferació bacteriana i la inflamació. L’enfocament terapèutic ha de ser individualitzat, considerant la forma clínica de l’acne i la seva gravetat, les circumstàncies socials de l’pacient, edat, sexe i la percepció de la malaltia per part de l’adolescent.
Una teràpia pactada i consensuada amb el propi adolescent incrementarà el grau d’adhesió terapèutica i, per tant, les possibilitats d’èxit (2-4,8,9).
Així doncs , el pediatre d’Atenció Primària representa l’especialista més accessible i idoni per a atendre la majoria dels casos d’acne juvenil; realitzant un abordatge diagnòstic-terapèutic precoç i amb un estret seguiment evolutiu que garantirà uns resultats satisfactoris, minimitzant la possibilitat de seqüeles físiques i / o psicològiques.
Mesures generals:
• Explicar a l’ pacient clarament la naturalesa de la malaltia, els possibles efectes adversos de la teràpia i la seva durada, habitualment prolongada, per evitar les falses expectatives a curt termini i l’abandonament terapèutic. S’ha d’insistir en que el tractament busca el “control” de la malaltia i no utilitzar termes com “curació”.
• Detectar possibles factors agreujants o predisposants (medicaments, substàncies químiques …).
• Desaconsellar la manipulació de les lesions i insistir en una adequada neteja i higiene cutània.
• Evitar l’ús de cosmètics comedogènics (cremes, locions, gels, maquillatges …) i recomanar com a alternativa interessant els cosmètics lliures de greix (oil-free).
• No hi ha evidència que justifiqui canvis dietètics (1-4,8,10).
• Preguntar sobre el impacte psicosocial de l’acne (problemes a l’escola, dismorfofòbia) i, en casos en què sembla ser especialment greu o desproporcionat, considerar utilitzar una escala de qualitat de vida per monitoritzar-(3,7,12,13).
tractament tòpic
el tractament tòpic és el pilar fonamental en què s’ha de basar el maneig de l’acne en Atenció Primària. És la primera línia en formes lleus i moderades, tant no inflamatòries com inflamatòries (1-5,8-12).
Les principals opcions de teràpia tòpica es recullen a la taula IV.
a 
No hi ha evidències suficients per recomanar una durada determinada de el tractament, però, en general, es recomana mantenir-lo a l’almenys 6 setmanes per avaluar la seva eficàcia, i 3 o 4 mesos per obtenir el màxim benefici.
l’elecció de la formulació (presentació) ve determinada pel tipus de pell i preferències personals: gel o solució per a pells grasses, crema per seques i loció per a grans superfícies. El vehicle pot ser determinant pel que fa a la seva tolerabilitat (per exemple, els gels de base alcohòlica solen ser més irritants que les cremes) (2-4,10).
Les consideracions generals de l’tractament tòpic es recullen a la taula V. s’ha de donar la informació i el pla terapèutic per escrit.
a 
Retinoides tòpics
Són derivats naturals o sintètics de la vitamina A. a Espanya, es comercialitzen la tretinoína, la isotretinoïna, el adapaleno i el tazaroteno (encara que aquest últim només té autorització en psoriasi). El seu efecte fonamental és anti-comedogènic, evitant la formació de el tap corni al canal fol·licular (queratolític potent). Els retinoides estan indicats especialment en l’acne de predomini comedoniano i papulo-pustulosa lleu. Disminueixen la presència de lesions en un 40-70% (2,8-10). Poden combinar-se amb antibiòtics tòpics o peròxid d’benzoilo a diferents hores del dia. Solen trigar a mostrar resultats de 4 a 6 setmanes i, a més, s’ha d’advertir a l’pacient que el seu acne pot semblar empitjorar inicialment, a causa dels seus efectes adversos més comuns semblants a una cremada solar lleu (irritació local, sequedat, cremor i eritema) (2-4,8-11). Però no hi ha evidència que veritablement empitjori (augmenti el nombre de lesions) i, posteriorment, se sol aconseguir tolerància (13). Per minimitzar-los, es recomana aplicar-lo gradualment, començant per concentracions menors. A més, especialment en pacients amb pell molt sensible, es recomana començar la seva aplicació en una àrea limitada (generalment, la cara) deixant un contacte inicial de 30 minuts, rentant posteriorment amb aigua abundant, i fins i tot a nits alternes fins a poder mantenir el producte tota la nit (2-4,8-10). També, poden produir fotosensibilitat; per la qual cosa, s’ha de recomanar la seva aplicació nocturna amb rentat matutí, utilitzar fotoprotectors i evitar l’exposició solar excessiva. Els retinoides són teratògens i estan contraindicats durant l’embaràs. En aquelles dones en edat fèrtil que rebin aquesta teràpia, es recomanarà utilitzar un mètode d’anticoncepció efectiu (3,4).
Àcid azelaic
És un inhibidor competitiu de la conversió de testosterona en 5-dehidrotestosterona. Té efecte queratolític i bactericida (sobre P. acnes i S. epidermidis). S’aplica a el 20% i pot produir irritacions (encara que amb menor freqüència que el peròxid d’benzoilo) i, excepcionalment, fotosensibilització.És despigmentant, pel que pot ser útil en aquells casos en què existeix hiperpigmentació residual (2-4). Pot ser una alternativa en cas de mala tolerància als retinoides tòpics, encara que és menys efectiu (3,4,9,10).
Peròxid d’benzoilo
És un agent oxidant amb acció bactericida, comedolítica moderada i antiinflamatòria (1-4,8-12). La reducció de la inflamació, el seu principal efecte, s’aconsegueix fins i tot a baixes concentracions, de manera que, davant la falta de resposta en acne lleu o moderat generalment és preferible associar un altre anti-acneic comedolítico que incrementar la concentració (4,12). Pot produir, ocasionalment, eritema, descamació o irritació (exfoliació o peeling) i el 1-2% dels pacients presenten dermatitis al·lèrgica de contacte. Inicialment, s’aplica un cop a el dia i, si es tolera bé, dues vegades a el dia; encara que és convenient no aplicar-se simultàniament (a la mateixa hora) amb altres preparats tòpics per evitar irritacions. Convé advertir al pacient que el peròxid d’benzoilo pot descolorir el cabell i la roba, de manera que se sol administrar al matí (1-4,8,10).
Encara que sembla que no hi ha evidència de que el peròxid d’benzoilo associat en el mateix producte amb altres tractaments tòpics (clindamicina a Espanya) sigui més eficaç que els monofàrmacs per separat, sí que sembla que poden ser sinèrgics i, sobretot, es disminueixen les resistències bacterianes (2,4,13 ).
Antibiòtics tòpics
a més del seu efecte bacteriostàtic o bactericida enfront de P. acnes, tenen un efecte antiinflamatori directe. Són útils en les formes lleus i moderades d’acne inflamatori, però són poc eficaços en els barbs no-inflamatoris. Disminueixen el nombre de lesions inflamatòries en un 45-70% (2,8-9). Eritromicina a el 2% i clindamicina a l’1% són els antibiòtics tòpics més àmpliament utilitzats; ja que, les tetraciclines poden tacar la pell i la roba de groc. Es poden utilitzar 1 o 2 vegades a el dia, però solen obtenir-se millors resultats si s’apliquen 1 cop a el dia en combinació amb peròxid d’benzoilo o un altre agent queratolític. És més útil emprar conjuntament diferents agents tòpics dirigits a diferents aspectes de la patogènesi de la malaltia, encara que aplicats de manera no simultània (a diferents hores del dia). La seva ocupació aïllat pot conduir a el desenvolupament de resistències bacterianes i, pel mateix motiu, tampoc s’han d’utilitzar de manera simultània amb antibiòtics orals (1-4,8-13).
Altres agents tòpics
el rentat amb un sabó suau o un netejador abans de l’aplicació dels preparats tòpics contribueix a eliminar l’excés de sèu superficial i els detritus cel·lulars, actuant com a agents coadjuvants en el tractament de l’acne. Els millor tolerats són els sabons neutres o àcids. La higiene facial convé realitzar-la dues vegades diàries (1-4,8).
Els alfa-hidroxiàcids són àcids orgànics naturals (àcid glicòlic, làctic, cítric, màlic …) que trenquen la cohesió dels queratinòcits i produeixen un efecte exfoliant superficial. Indicats sobretot en l’acne comedoniano. El més utilitzat és l’àcid glicòlic a el 5 i 10% en crema, gel o solució, 1-2 vegades diàries. Els seus efectes irritants són escassos.
Els preparats que contenen sulfurs i àcid salicílic presenten, habitualment, una eficàcia inferior a la resta de tractaments tòpics més moderns. No obstant això, l’àcid salicílic pot ser una opció en alguns pacients amb acne comedoniano que no toleren els retinoides (8,10). Els netejadors abrasius i el fregat vigorós estan contraindicats, ja que poden agreujar l’acne, promovent el desenvolupament de lesions inflamatòries (2,3,8).
Tractament sistèmic
El tractament sistèmic de l’acne està indicat en les formes inflamatòries intenses i en aquelles en les que no hi ha una resposta adequada a el tractament tòpic. Els antibiòtics orals són els fàrmacs de primera línia de l’acne moderat-greu (1-4,8-11).
Antibiòtics orals
Són efectius en l’acne inflamatori, però no en el comedoniano pur, ja que no inhibeixen la secreció sebàcia ni alteren la composició de l’sèu. Tenen efecte bacteriostàtic i contribueixen a inhibir la quimiotaxis de neutròfils, generant un efecte antiinflamatori. Es reserven generalment per a les formes severes, a causa de el desenvolupament de resistències i pels seus potencials efectes adversos sistèmics. Redueixen en un 50-70% el nombre de lesions (2,8,9). Els seus possibles indicacions són:
• Fracàs o falta d’acceptació de l’tractament tòpic en acne lleu i moderat.
• Si l’afectació d’espatlles, pit o esquena dificulta l’aplicació tòpica.
• O si hi ha risc elevat de cicatrius o canvis pigmentaris.
Els antibiòtics sistèmics més empleats són tetraciclines i eritromicina; mentre que, d’altres, com cotrimoxazol i ampicil·lina, han caigut en desús.
Les resistències als antibiòtics s’estan incrementant a tot el món (2-4,8-11,13). La resistència a eritromicina és la més freqüent (i fins i tot moltes d’aquestes soques també ho són a clindamicina); mentre que, a tetraciclines és menys comú (encara que si la presenta sol ser creuada amb doxiciclina). No obstant això, hi ha escasses evidències que el fracàs terapèutic es correlacioni amb la resistència in vitro demostrada, atès que l’eficàcia clínica in vivo dels antibiòtics ha demostrat ser més gran; per tant, no estan indicats estudis microbiològics de rutina (2-4,8,10). L’absència de resposta després de 2 mesos de teràpia o l’empitjorament de l’acne poden indicar l’aparició de resistències bacterianes o, més rarament, el desenvolupament d’una fol·liculitis per Gram-negatius (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas o Klebsiella) (2-4,8 , 10). En general, s’ha d’esperar 2 mesos abans d’assumir un fracàs terapèutic. Tot i que encara és discutit, sembla recomanable mantenir la teràpia antibiòtica oral durant al menys 4 mesos, si la resposta clínica és favorable, i s’ha de procedir a la seva disminució lenta i progressiva fins a suspendre-la (2-4,8).
Segons les recomanacions de el Grup Europeu d’Experts sobre antibiòtics orals en acne (2004), no s’han d’usar en monoteràpia, administrant-des del principi de l’tractament combinat amb retinoides tòpics (prevenen la formació de microcomedones, el que els converteix en essencials com a tractament de manteniment), i pot associar-se, a més, peròxid d’benzoilo (redueix la possibilitat de soques resistents) (2-4,8-11,13). Aquest últim ha de ser sempre considerat si es perllonga l’antibiòtic oral més de 3 mesos. No obstant això, seran necessaris més estudis per determinar les millors opcions terapèutiques i la seva durada.
No s’han d’associar amb antibiòtics tòpics perquè augmenta el risc de resistències sense beneficis addicionals (2-4,8-11,13 ).
• Tetraciclines: són els antibiòtics d’elecció, encara que estan contraindicats en gestants o dones amb expectatives d’embaràs i en nens menors de 8 anys, ja que produeixen alteracions òssies i pigmentació dentària. Fins i tot, la majoria de guies clíniques recomanen no usar-les en menors de 12 anys. Com a efectes adversos, poden produir: fotosensibilitat (especialment, doxiciclina), intolerància gastrointestinal, esofagitis (es recomana prendre-les amb abundant aigua i no tombar-durant les 2 hores següents) i hipertensió intracranial benigna (s’han de suspendre immediatament si apareixen cefalea i alteracions visuals) . La minociclina s’ha associat amb efectes secundaris que, tot i que rars, poden ser greus: lupus medicamentós, hepatotoxicitat i trastorns vestibulars (cefalea, atàxia, acúfens i vertigen); a més, típicament produeix pigmentació blavosa de les cicatrius prèvies d’acne i, més rarament, coloració negrosa de la pell sana i mucoses. La doxiciclina és la millor tolerada: no produeix pigmentació cutània ni alteracions vestibulars, i presenta similar eficàcia clínica. S’ha d’evitar l’administració de oxitetraciclina i tetraciclina amb els àpats (especialment làctics) i antiàcids, perquè disminueixen la seva absorció. Per tots aquests motius, els més utilitzats són doxiciclina i minociclina, encara que per a molts autors aquesta última ha de ser de segona línia per ser més cara i, sobretot, pels seus possibles efectes secundaris greus (2-4,8-11,14) . S’administren a dosis de 100 mg / dia, mantinguts durant 2-3 mesos i després es redueix la dosi segons resposta clínica.
• Eritromicina: és de segona elecció, en cas de: contraindicació, intolerància, al·lèrgia o falta de resposta a tetraciclines (2,4,8). Es dóna feina a dosis d’1 g / dia, repartit en dues preses, reduint dosi segons resposta. Té menor eficàcia que les tetraciclines i causa freqüents molèsties gastrointestinals. Altres macròlids que s’han proposat com a alternativa són: azitromicina, josamicina, claritromicina i roxitromicina (2).
Retinoides orals: isotretinoïna
És un metabòlit natural (àcid 13 cis-retinoic) de la vitamina a, l’acció rau en reduir significativament la secreció sebàcia, la cornificació ductal i la inflamació. L’efecte sebostático i comedolítico de la isotretinoïna persisteix després de suspendre el tractament, aconseguint en molts pacients remissions completes durant anys (80% dels casos) (2). La posologia emprada és de 0,5-1 mg / kg / dia, segons la gravetat i localització de l’acne, fins a aconseguir una dosi total acumulada de 120-150 mg / kg. La durada de l’tractament sol ser de 4-6 mesos, encara que alguns pacients necessiten fins a 10 mesos de teràpia per aconseguir una remissió (1-3,8-10).
No obstant això, tot i que es necessiten estudis més amplis, hi ha evidències que indiquen que és possible que dosis baixes de isotretinoïna (0,25-0,4 mg / kg / dia durant 24 setmanes) puguin ser útils en acne moderat, amb un bon balanç entre eficàcia i efectes secundaris dosi dependents. No passa el mateix amb règims intermitents, no eficaços per recaigudes (13).
La isotretinoïna constitueix un tractament molt eficaç en casos d’acne greu, acne moderat resistent a altres tractaments i aquells amb gran tendència a formar cicatrius .
Encara que el seu balanç benefici-risc és molt alt, cal realitzar una minuciosa selecció dels pacients majors de 12 anys a tractar, atès que els efectes secundaris són nombrosos i potencialment greus: sequedat de pell i mucoses (el més freqüent és la queilitis), fotosensibilitat, cefalea, polialtralgias, miàlgies, alteracions visuals (Hemeralopia, blefaroconjuntivitis), elevació dels nivells de colesterol i, sobretot, triglicèrids (no sol ser necessari reduir dosi ni suspendre tractament), hipertransaminasèmia i, més rarament, hipertensió intracranial benigna (contraindica la seva associació amb tetraciclines). Encara que també s’ha associat a idees de depressió i suïcidi, no existeixen evidències de relació causal: el risc d’intents de suïcidi augmenta gradualment ja durant l’any anterior a l’inici de l’tractament. No obstant això, sembla recomanable monitoritzar aquest risc durant el seguiment (fins a un any després d’acabat el tractament, encara que el pic màxim sigui als 6 mesos) (13,15). S’ha estimat un risc relatiu de depressió associat a la isotretinoïna oral de 2,68 (13,15).
És un medicament d’ús hospitalari, que requereix la prescripció per un especialista en dermatologia habituat en el seu maneig i visat de la inspecció mèdica per ser dispensat (8).
Es recomana avaluar la funció hepàtica i lípids abans de l’inici de l’tractament ia les 4 i 8 setmanes de el mateix. El principal inconvenient de la isotretinoïna oral és la seva elevada teratogenicitat (risc de malformacions majors de el 40% en exposició en el primer trimestre del l’embaràs); per la qual cosa, s’ha de realitzar una prova d’embaràs prèvia a l’tractament i cada mes durant el mateix, no començant el tractament fins al dia 2 de el següent període (8).
Les dones en edat fèrtil hauran de prendre anticonceptius orals abans de l’inici de la teràpia i mantenir-lo fins a 2 mesos després de suspendre-la, ja que l’efecte teratogen persisteix un mes després de suspendre la isotretinoïna. Fins i tot, en moltes guies es recomana idealment associar un segon mètode anticonceptiu de barrera (3,15).
Fins a un 6% presenten un brot d’acne en els primers 2 mesos de tractament, i pot desencadenar episodis d’acne fulminans (2).
Tot i el seu elevat cost, els retinoides orals han demostrat ser altament efectius i rendibles a llarg termini i, indubtablement, han suposat una veritable revolució en el tractament de l’acne. És el grup més cost-efectiu per a l’acne moderat i el greu (13).
Tractament hormonal
S’ha de considerar l’ús d’anticonceptius orals combinats en tota dona amb acne que necessiti un mètode contraceptiu, ja que redueixen el recompte de lesions, grau de gravetat i la percepció autoavaluada de la seva malaltia (2-4,9,12,13,16). Són d’elecció en dones adolescents amb acne i hiperandrogenismo i també en aquelles sense resposta clínica després de 3 mesos d’antibioteràpia oral o recaiguda després d’un cicle de isotretinoïna oral, independentment que hi hagi o no un trastorn hormonal subjacent detectable (2,8). La durada mínima serà de 6 mesos. Se sol utilitzar el ciproterona associat a estrògens (etinilestradiol), amb l’objectiu de frenar l’acció androgènica a nivell perifèric. Només està indicat en dones majors de 15 anys i amb 2 anys de menarquia, a el menys. Té risc de tromboembolisme venós i no té indicació amb l’únic propòsit d’anticoncepció oral, de manera que, després de 3 o 4 cicles després d’aconseguir l’eficàcia màxima en l’acne, se suspendrà.
No obstant això, l’elecció de l’anticonceptiu oral dependrà de les preferències de la dona i dels potencials efectes secundaris, ja que sembla que tots els que contenen estrògens tenen eficàcies similars. No hi ha evidència clara que la ciproterona afegeixi beneficis enfront dels altres (4,12,16).
L’evidència per a l’ús d’espironolactona (antiandrógeno) en l’acne és insuficient (17). No s’han d’utilitzar anticonceptius que continguin únicament progestàgens perquè poden empitjorar l’acne (2,4,15,16). Una recent revisió conclou que no hi ha evidències que suportin la hipòtesi que la tetraciclina i la doxiciclina disminueixen l’eficàcia anticonceptiva dels anticonceptius orals.
Corticoides orals
Els corticoides orals estan indicats com a coadjuvants en el tractament de l’acne en els següents supòsits:
• Quan l’estudi hormonal confirma una elevada alliberament de andrògens suprarenals (s’administraran a baixes dosis) (10).
• i en el acne greu amb afectació de l’estat general (a dosis altes i cicles curts per reduir el component inflamatori de l’acne nòdul-quístic o de l’ acne fulminans) (4,10).
Ús racional de medicaments
A la taula VI, es recull una proposta de guia de prescripció pràctica seguint criteris d’Ús racional de medicaments. Les principals premisses són:
• En general, s’ha d’evitar la monoteràpia (especialment, antibiòtics orals) utilitzant combinacions de més d’un fàrmac que actuïn sobre diferents factors etiopatogènics.
• Els retinoides tòpics són els més cost-efectius en l’acne comedoniano no inflamatori. Pel seu baix cost i varietat de concentracions, tretinoïna és de primera elecció. Isotretinoïna i, sobretot, adapaleno són menys cost-efectius (encara que aquest últim pot ser una alternativa per ser menys irritant).
• El peròxid d’benzoilo és el més cost-efectiu per a l’acne lleu inflamatori. Són fonamentals per a disminuir l’aparició de resistències antibiòtiques en els tractaments sistèmics prolongats.
• Els antibiòtics tòpics, tot i ser eficaços en l’acne inflamatori lleu, són molt menys cost-eficients i poden generar resistències, per el que s’utilitzaran només com a coadjuvants d’altres tractaments tòpics. També, poden usar-se durant l’embaràs, a causa de la contraindicació de la majoria de la resta de antiacnéicos (3).
• Els antibiòtics orals són el tractament d’elecció per a les formes moderades i / o extenses, mai en monoteràpia, associats a tractaments tòpics (excepte a antibiòtics). La doxiciclina és la més cost-efectiva.
• La isotretinoïna oral i els anticonceptius orals es reservaran per als casos greus, cicatrius i fracassos terapèutics, associats a tractaments tòpics, si cal. No obstant això, tots dos grups terapèutics estan ampliant cada vegada més les seves indicacions cap al acne moderat.
• Els antiandrògens, com ciproterona i espironolactona, no s’han d’usar com a primera línia de tractament hormonal en l’acne.
• Generalment, cal un tractament de manteniment, sent d’elecció dels retinoides tòpics (a l’evitar la formació de microcomedones).
a 
Criteris de derivació
Si bé la majoria dels pacients amb acne es poden gestionar en l’àmbit de l’Atenció Primària, és obvi que alguns casos s’han de derivar a atenció Especialitzada. Atenent a les recomanacions de National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2001), els criteris consensuats de derivació de l’pacient acneic serien els següents:
• Formes severes, com ara acne fulminant o fol·liculitis per Gram-negatius.
• Formes nòdul-quístiques que es puguin beneficiar d’isotretinoïna oral.
• Greu repercussió social o psicològica, com la por patològic a la deformitat (dismorfofòbia).
• Risc o desenvolupament de cicatrius tot i les teràpies de primera línia.
• Formes moderades amb absència de resposta a el tractament, que incloguin 2 cicles de antibioteràpia oral de al menys 3 mesos cada un, sent el propi pacient qui, probablement, millor valori aquest fracàs.
• Sospita de trastorn endocrinològic subjacent (síndrome d’l’ovari poliquístic) que necessiti estudis complementaris i valoració.
• Dubtes diagnòstiques.
A la pràctica, el potencial ús, cada vegada més estès i preco z de la isotretinoïna oral, fa que també la derivació a l’dermatòleg ho sigui. No obstant això, en aquests casos és encara més important el paper del “pediatre de capçalera” en el seguiment coordinat entre nivells assistencials (Especialitzada i Primària): segueix sent primordial com a suport més proper de l’adolescent davant de la seva malaltia, tractament, seguretat i, sobretot, qualitat de vida.
Bibliografia
Els asteriscs reflecteixen l’interès de l’article segons el parer de l’autor.
1. ** Grimalt R. Acne. en: Moraga F, editor. Protocols diagnòstics i terapèutics en dermatologia pediàtrica. 2a edició. Madrid: Associació Espanyola de Pediatria; 2007. p. 7-13.. Disponible a: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/acne.pdf
2. ** Criado Vega EA. Acne. FAPap.. 4 (4): 2011.
3. *** BestPractice. British Medical Journal. Acne vulgaris.. Disponible en : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html
4. *** Clinical Knowledge Summaries (CKS). Acne vulgaris (v 1.3 / 2009).. Disponible a: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris
5. * Guerra Tapia A. Estudi epidemiològic descriptiu tran sversal sobre la prevalença de l’acne a la població adolescent espanyola. Act Dermatolog. 2001; 11: 1-6.
6. * Guerra Tapia A. Estudi epidemiològic descriptiu transversal i aleatori sobre la prevalença de l’acne en els joves espanyols de 18 a 24 anys. Actualitat dermatològica. 2003; 42 (10): 789-95.
7. * Guerra Tapia A. Acne. Clínica i repercussió en els pacients. Pell. 2007; 22 (9): 476-80. Formació Mèdica Continuada de la Pell. Localitzador web article 223.461. Disponible a: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/21/21v22n09a13112219pdf001.pdf
8. *** Fernández-Cuesta Valcarce MA. Acne (v.1.2 / 2009). Guía_ABE. Infeccions en Pediatria. Guia ràpida per a la selecció de l’tractament antimicrobià empíric. Disponible a: http://www.guia-abe.es
9. ** Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA. 2004; 292 (6): 726-35.
10. *** National Guideline Clearinghouse. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, et al. American Academy of Dermatology / American Academy of Dermatology. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. . Disponible a: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE
11. ** National Guideline Clearinghouse. Finnish Medical Society Duodecim. Acne. En: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Hèlsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 abril 4.. Disponible a: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11030&nbr=005809&string=ACNE.
12. *** Smith EV, Grindlay DJ, Williams HC. What ‘s new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010. Clin Exp Dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.
13. *** Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. What ‘s new in acne? An analysis of systematic reviews and clinically significant trials published in 2010-11. Clin Exp Dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.
14. ** Garner ES, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina per a l’acne vulgar: eficàcia i seguretat (Revisió Cochrane traduïda ). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nombre 4. Oxford: Update Software Ltd Disponible a: http://www.update-software.com. (Traduïda de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
15. ** Goodfield MJ, Cox NH, Bowser A, McMillan JC, Millard LG, Simpson NB, Ormerod AD. Advice on the safe introduction and continued usi of isotretinoïna in acne in the UK 2010. Br J Dermatol. 2010; 162 (6): 1172-9.
16. ** Arowojolu AO, Gall MF, López LM, Grimes DA, Garner SE. Píndoles anticonceptives combinades orals per al tractament de l’acne (Revisió Cochrane traduïda). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd Disponible a: http://www.update-software.com. (Traduïda de: The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17. * Farquhar C, Lee o, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada amb esteroides per l’hirsutisme i l’acne (revisió Cochrane traduïda). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nombre 4. Oxford: Update Software Ltd Disponible a: http://www.update-software.com. (Traduïda de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Bibliografia recomanada
– BestPractice. British Medical Journal. Acne vulgaris. . Disponible a: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html
BMJ Evidence Centre ha desenvolupat una font que combina l’evidència científica més recent, així com guies clíniques i opinions d’experts, presentades pas a pas i que abasten: informació bàsica, diagnòstic, pronòstic, tractament, prevenció, seguiment, segona opinió mèdica i, a més, accedir des de la mateixa a la bibliografia, imatges, recursos en línia, i fins i tot als fullets per als pacients de la malaltia en qüestió. Ofereix una segona opinió instantàniament, evitant la necessitat de consultar múltiples recursos.
– Clinical Knowledge Summaries (CKS). Acne vulgaris (v 1.3 / 2009). . Disponible a: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris
Magnífica guia de pràctica clínica sobre l’acne vulgar, amb metodologia basada en l’evidència, clara i concisa. A més de l’exhaustiva revisió de les diferents possibilitats terapèutiques, destaquem el maneig dels diferents escenaris (lleu, moderat, sever i dones amb teràpia hormonal). Imprescindible.
– Smith EV, Grindlay DJ, Williams HC. What ‘s new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010. Clin Exp Dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.
Resum de l’actualització anual de el Servei Nacional de Salut del Regne Unit (NHS) sobre acne. Suggereix que no es pot descartar que la dieta pugui influir en l’acne: és possible que una dieta pobra en sucres pugui beneficiar i la xocolata, empitjorar-lo. Actualment, no es pot recomanar el tractament amb làser com de primera línia, ja que, tot i que ha demostrat eficàcia a curt termini, es desconeixen els seus beneficis a llarg termini i, sobretot, no ha demostrat ser millor que tractaments tòpics més senzills i segurs .
– Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. What ‘s new in acne? An analysis of systematic reviews and clinically significant trials published in 2010-11. Clin Exp Dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.
Els tractaments tòpics són més cost-efectius excepte per a l’acne moderat-sever, en què ho és la isotretinoïna oral. S’insisteix que és possible que la isotretinoïna a dosis baixes pugui ser útil en l’acne moderat. Els productes botànics (com l’oli d’arbre de te) no tenen evidència de benefici.
Aquests dos petits articles permeten estar actualitzat sobre Publicació secundàries més rellevants en acne. L’accés als Annual Evidence Update complets de l’NHS es pot consultar a: https://www.evidence.nhs.uk/
– Fernández-Cuesta Valcarce MA. Acne (v.1.2 / 2009). Guía_ABE. Infeccions en Pediatria. Guia ràpida per a la selecció de l’tractament antimicrobià empíric. Disponible a: http://www.guia-abe.es
Excel·lent document breu que forma part de la Guia ràpida per a la selecció de l’tractament antimicrobià empíric (Guía_ABE). El seu format en forma de fitxa en facilita la consulta.
– National Guideline Clearinghouse. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, et al. American Academy of Dermatology / American Academy of Dermatology. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. . Disponible a: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE
Guia clínica de recomanacions amb nivells d’evidència, en la qual es ressenya el programa de la FDA anomenat iPLEDGE per a control de el risc de teratogenicitat de la isotretinoïna oral: sistema electrònic que vincula a través d’un lloc web www.ipledgeprogram.com a tots els involucrats en el procés de medicació des del fabricant fins al pacient.
a
Cas clínic
a
Home de 14 anys que acudeix amb la seva mare a cita de el Programa d’el Nen Sa. En la revisió de la seva història clínica, destaquen com antecedents familiars: mare amb mastopatia fibroquística i acne persistent en l’edat adulta; i germana de 17 anys que ha estat tractada amb Roacutan® (isotretinoïna oral). En l’anterior revisió programada als 11 anys, la intensitat del seu acne va ser valorada com a grau 0 (pre-acne), donant-se recomanacions sobre higiene facial. Fa 4 mesos, presentava acne papulo-pustulosa moderat, de localització exclusivament facial, instaurant-tractament tòpic amb peròxid d’benzoilo a el 5% (2 aplicacions diàries) i que “si algunes lesions semblaven com infectades, s’afegís clindamicina tòpica” (no era el seu pediatre habitual a l’venir per un altre motiu principal “d’urgència”).
a