Accessos venosos per a hemodiàlisi: abordatge jugular | Diàlisi i Trasplantament

Introducció

Amb certa freqüència es planteja el problema clínic de l’pacient que necessita de diàlisi d’una manera més o menys urgent i no compta amb una via d’accés vascular adequada. Aquestes situacions apareixen en individus prèviament sans o amb una insuficiència renal estabilitzada, que desenvolupen un deteriorament sobtat de la funció renal i no compten amb una fístula arteriovenosa interna (FAVI) madura i funcional. A més, també es poden presentar en pacients portadors de FAVI, però que per diferents motius experimenten una brusca disminució o fins i tot cessament de l’flux vascular en la mateixa, la qual cosa anul·la la seva competència com a accés vascular per als procediments d’hemodiàlisi. És en aquestes, i en altres situacions menys freqüents (taula 1), en què l’accés venós central d’abordatge jugular constitueix l’alternativa apropiada1-6.

accés venós central i estat de l’hemostàsia

Un accés vascular és una via d’abordatge percutani a sistema circulatori arterial ov enoso, que segons interessi a gots de major o menor calibre es denominarà central o perifèric. Un accés venós central fa referència, per tant, als abordatges de venes de gran calibre com ara la femoral comú, la subclàvia, la axil·lar o la vena jugular interna. És aquesta última via la que presenta unes característiques especialment útils per aconseguir i mantenir un adequat accés vascular per hemodiàlisi.

Abans de practicar l’accés jugular, i per prevenir complicacions hemorràgiques, cal valorar l’estat de l’hemostàsia de l’pacient mitjançant la determinació de l’international normalized ràtio (INR) que avalua el temps de protrombina, de el temps de tromboplastina parcial activada i d’el recompte plaquetari.

En condicions fisiològiques, els valors de l’INR oscil·len entre 0,8 i 1,2. El límit superior a partir de el qual la pràctica de l’implant de l’accés venós central pot implicar complicacions, s’estableix en un INR superior a 1,5. En el nostre medi, l’ús de l’acenocumarol (Sintrom ®) es troba molt estès i pot ser causa freqüent d’INR prolongat que contraindiqui la realització de l’accés abans d’establir mesures correctores. En situació d’urgència és possible revertir l’INR a xifres normals mitjançant l’administració de vitamina K, plasma fresc o Octaplex®. En pacients de menys urgència o programats, l’acenocumarol haurà de ser substituït per heparina de baix pes molecular els 4días previs a l’procediment; l’heparina també serà suspesa 12h abans de l’accés vascular.

Pel que fa a el temps de tromboplastina parcial activada, els seus valors normals oscil·len entre 20 i 40seg, i una causa freqüent que es trobi prolongat és el tractament amb heparina no fraccionada. Atès que l’heparina de baix pes molecular (d’administració subcutània) i l’heparina no fraccionada (d’administració intravenosa) presenten respectivament una vida mitjana de 6h i 90min, abans de realitzar l’accés vascular hauran de ser suspeses amb una anterioritat de 12 i 3h respectivament .

Una menció especial mereixen els nous fàrmacs anticoagulants orals com ara dabigatran, apaxiban, edoxaban i rivaroxaban. Aquest tipus de fàrmacs no alteren els valors de temps de tromboplastina parcial activada o INR, la qual cosa impedeix la seva monitorització, no compten amb un antídot farmacològic directe i presenten eliminació renal7. El seu ús, per tant, no està indicat en pacients amb insuficiència renal avançada o en hemodiàlisi. No obstant això, i pel que fa a la relació d’aquests fàrmacs i la diàlisi, és de destacar que l’hemodiàlisi és una eina excel·lent per eliminar els nous fàrmacs anticoagulants orals de l’torrent circulatori, en aquells pacients que requereixin de la reversió ràpida de la seva activitat anticoagulant .

Pel que fa a el recompte plaquetari, xifres inferiors a 50.000 / ml suposen una contraindicació absoluta a la realització de l’accés venós central, però, aquesta contingència podrà solucionar-se amb l’administració de concentrats de plaquetes.Una situació diferent és la d’aquells pacients antiagregats amb clopidogrel (Plavix®) o ticlopidina (ticlid®). En ells, el recompte plaquetari mostrarà xifres normals però es tracta de plaquetes amb una alteració irreversible de la seva funcionalitat. En aquestes situacions cal demorar el procediment una setmana, temps requerit perquè es renovi el torrent sanguini amb plaquetes plenament funcionals i que substitueixin les alterades per aquests fàrmacs.

Tècnica de l’accés i tipus de catèters

Entre les insercions esternal i clavicular d’el múscul esternoclidomastoïdal es delimita anatòmicament l’anomenat triangle Sédillot, en la profunditat es localitza habitualment la vena jugular interna. Bé per tècnica de punció directa o millor, amb punció guiada per ecografia, és possible abordar aquesta estructura per posteriorment implantar un catèter en el seu interior8,9. El procediment d’implant de el catèter es practica mitjançant tècnica Seldinger, i per dirigir apropiadament els dilatadors fascials de diferents calibres amb els quals es crearà el tracte d’inserció, i l’introductor coaxial de el catèter, s’emprarà una guia rígida l’extrem distal procurarà situar-se en cava inferior. Tot el procediment ha de practicar-se sota control de fluoroscòpia, la qual cosa garantirà la correcta ubicació intravenosa de l’catèter i permetrà posicionar l’extrem distal de la mateixa en l’aurícula dreta.

Els catèters tunelitzats són d’elecció per aconseguir un accés jugular temporal que permeti fluxos adequats per hemodiálisis10-12. El tunelitzat és un catèter que discorre sota un trajecte subcutani creat entre la seva inserció externa i el punt d’abordatge de la vena central. En el cas dels catèters tunelitzats jugulars, la inserció en superfície quedarà en el vessant superior i lateral de la paret toràcica. Aquests catèters porten un rodet de dacrón o polièster (cuff) que situat al túnel subcutani provocarà una fibrosi a l’objecte d’ancorar i fixar el catèter, i impedir la contaminació de l’túnel per agents infecciosos. En general, els catèters tunelitzats s’implanten per via jugular interna dreta, però si aquest abordatge no és possible poden inserir per la vena jugular esquerra o fins i tot per via femoral13,14.

Els catèters centrals es fabriquen de materials inerts i arreactives envers l’organisme, d’alta resistència a l’desgast, l’abrasió o la tracció. Resulten ideals els fabricats amb materials elastòmers com ara els polímers de silicona o de poliuretà termoplàstic. Els empleats per a diàlisi han de permetre fluxos de sang superiors a 250-300ml / min, el que en general s’aconsegueix amb dispositius de doble llum i diàmetre transvers d’entre 13,5 i 15,5Fr. En l’actualitat, per prevenir o disminuir l’efecte trombogènic dels catèters i la possibilitat d’infecció, comencen a fabricar-se també nous dispositius coberts de substàncies com ara heparina, ions de plata o antibióticos15,16.

Complicacions de l’accés jugular

Per evitar la infecció de l’llit quirúrgic, o fins i tot un quadre d’infecció sistèmica, el procediment de l’implant de l’catèter tunelitzat requereix de les adequades mesures d’higiene i asèpsia. A l’acabar aquest procediment, i en general després l’ocupació d’un catèter central, és convenient el segellat de les seves llums amb un líquid que contingui heparina i / o combini substàncies que impedeixin el creixement de microorganismes patògens. Aquesta precaució ajudarà a reduir el risc de contaminació de l’catèter i les complicacions que de la mateixa puguin derivarse17,18.

A més de la infecció ja comentada, altres possibles complicacions relacionades amb l’implant de l’catèter són: pneumotòrax per punció inadvertida de l’vèrtex pulmonar, punció arterial, sagnat i mal posicionament extravascular o intravascular de l’catèter. El mal posicionament de l’catèter resulta identificat habitualment durant el control fluoroscòpic que se segueix durant la seva inserció, però en ocasions és útil l’administració d’una petita quantitat de contrast iodat transcatéter per establir apropiadament la seva ubicació, i reposicionar en cas necessari.

d’altra banda, també poden desenvolupar complicacions més tardanes, després d’un mes de el procediment d’implant, com ara: mal funcionament de l’catèter (flux sanguini no adequat) en relació o no amb formació de beina de fibrina, infecció i sèpsia, trombosi venosa central (pericatéter), trencament de l’catèter i estenosi / oclusió venosa. En general, les complicacions derivades de mal funcionament o trombosi de l’catèter es solucionen amb la retirada de la mateixa i la seva substitució, emprant si cal una diferent via d’abordatge. En el cas dels quadres infecciosos, a més de la retirada de l’catèter, cal establir un adequat tractament antibiòtic.En aquelles situacions en què es desenvolupa una trombosi venosa al voltant de l’catèter, abans de la retirada de la mateixa s’ha d’intentar un tractament trombolític mitjançant fibrinòlisi local. En aquests casos, la infusió de urocinasa a través d’un petit catèter intravenós implantat a l’interior de l’propi trombe sol ser una teràpia efectiva que permet a més de conservar l’accés jugular. L’estenosi / oclusió venosa secundària a l’implant d’un accés venós central jugular pot provocar un sever edema braquial i cervicofacial que requerirà de tècniques terapèutiques intervencionistes més complexes. Aquest quadre es manifesta en individus portadors o amb antecedent d’haver portat un catèter central. Mitjançant procediments d’angioplàstia (APT), dilatació pneumàtica amb catèter-baló de diferents diàmetres, serà possible restaurar en un o diversos procediments un calibre vascular suficient per solucionar el quadre clínico19,20 (fig. 1). No obstant això, hi ha situacions en què l’APT no aconsegueix resoldre adequadament l’estenosi. Així, en aquells pacients en els quals l’estenosi prèviament tractada amb APT recorri en un període inferior a 3 mesos, o quan l’estenosi residual després APT sigui superior a l’30%, pot plantejar-se l’implant d’una malla (stent) a l’interior de la vena críticament afectada. En l’actualitat les malles més usades són les de tipus autoexpandible, fabricades d’acer inoxidable 316L o de nitinol (un aliatge de níquel i titani). Encara que l’implant d’una malla (stenting) soluciona immediatament l’estenosi, comporta el desenvolupament d’un procés d’hiperplàsia intimal progressiu i inexorable que pot condicionar una reestenosi per sobrecreixement de teixit cap a la llum vascular. Si aquest esdeveniment apareix cal practicar nous procediments d’APT a l’interior de la malla per mantenir-la permeable. En un intent de disminuir el risc d’oclusió secundària a l’stenting ia la hiperplàsia intimal, en l’actualitat s’ha proposat l’ús de malles recobertes (stent-graft) amb politetrafluoroetilè (Teflon ® i Gore-Tex ®) o tereftalat de polietilè (Dacron ®), i fins i tot l’ús de malles alliberadores de fàrmacs (sirolimus / rapamicina) que bloquegin o alenteixin la proliferació cel·lular i tisular21,22.

la nostra experiència en un hospital general

Vam presentar un breu estudi retrospectiu de l’activitat relativa a l’implant d’accessos jugulars per a hemodiàlisi i les complicacions derivades dels mateixos en el nostre hospital. En un període de 20meses vam implantar a la sala de Radiologia Intervencionista un total de 85 accessos venosos centrals tunelitzats per a hemodiàlisi, catèters de poliuretà de 14,5Fr, a través de vena jugular interna. En aquest període es van realitzar més 18 procediments de recanvi de catèter en 14 pacients, 5 pacients van requerir de més d’un procediment. Les causes per les quals va ser necessari recanviar els catèters van ser: mal funcionament (13), infecció (1), trombosi venosa (1), extrusió de l’catèter per absència de fibrosi de l’rodet (2) i estenosi venosa amb trombosi (1).

en aquest període es van diagnosticar a més 7 casos d’estenosi en territori de vena cava superior, tronc innominat o tronc yugulosubclavio. No obstant això, només 3 pacients van ser simptomàtics i van precisar d’un procediment d’APT que va resultar suficient per resoldre el quadre clínic.Aquesta dada suposa que al voltant d’un 3% de l’total de catèters tunelitzats implantats van condicionar una lesió venosa que va fer necessària la pràctica de teràpies intervencionistes complementàries.

D’altra banda, durant el període contemplat es van implantar també 3 malles metàl·liques , 2 a tronc innominat i una a tronc yugulosubclavio. No obstant això, aquests procediments es van practicar en pacients als quals se’ls realitzaven múltiples procediments d’APT, des d’un període substancialment anterior a el de la present revisió.

Conclusions

L’accés jugular en pacients que requereixen d’hemodiàlisi i no compten amb una FAVI competent és una opció òptima que permetrà la realització de procediment de diàlisi d’una manera còmoda i eficaç.

Malgrat el significatiu nombre de complicacions descrites i relacionades amb l’accés venós, en la nostra experiència, la possibilitat d’aparició de les més severes (infecció sistèmica) o complexes (estenosi o oclusions que requereixin de procediments intervencionistes de l’APT o stenting), resulta substancialment baixa. Creiem, per tant, que l’accés jugular és una alternativa terapèutica que demostra un alt grau de seguretat per a aquells pacients que requereixin d’hemodiàlisi amb un cert grau d’urgència.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren no tenir conflicte d’interessos.