Abscessos piògens encefàlics. La nostra experiència en 60 casos consecutius
Pyogenic brain abscesses: experience with 60 consecutive cases
M. Ortega-Martínez; J.M. Cabezudo; I. Fernández-Portals; L. Gómez-Perals; J.A. Rodríguez-Sánchez; L. García-Yagüe; L.F. Porras; L.M. Lorenzana; F. Ugarriza; M. Pineda-Colom i L.M. Bernal-García
Servei de Neurocirurgia. Hospital Regional Universitari Infanta Cristina. Badajoz
Correspondència
RESUM
Introducció. L’abscés cerebral és un procés supuratiu focal en el parènquima cerebral que encara presenta una elevada mortalitat. El resultat està altament relacionat amb un tractament precoç i adequat. Per valorar aquest tractament revisem els abscessos cerebrals tractats en el nostre Servei en els últims 14 anys a Material i mètodes. Presentem una revisió dels 60 pacients amb diagnòstic de abscés cerebral piógeno tractats en el Servei de Neurocirurgia de l’Hospital Infanta Cristina entre Gener de 1990 i febrer de 2004, prestant atenció a l’epidemiologia, clínica, etiologia, microbiologia, tractament i resultat final.
Resultats. La relació home / dona és 5.6 / 1, amb una edat mitjana de 47 anys; l’origen de la infecció més freqüent és el hematógeno, seguit de les infeccions contigües, amb un 22% d’abscessos d’origen desconegut; els gèrmens més freqüents són els cocos Gram positius (44%), amb una important presència de gèrmens anaerobis (40%); en un 39% dels casos les infeccions són mixtes; les modalitats de tractament van ser la punció dels abscessos per aspiració-drenatge, la cirurgia oberta, amb o sense resecció capsular, i el tractament mèdic exclusiu. 52 pacients (86.7%) van curar sense seqüeles i 4 (6,7%) van morir. Tot i que els resultats d’ambdós tipus de tractament quirúrgic són similars, el drenatge de l’abscés va requerir en un 20% dels casos un segon procedir quirúrgic, mentre que la craneotomía ho va precisar només en el 10%; l’estada mitjana en el nostre hospital va ser molt menor en els abscessos tractats mitjançant drenatge que en els tractats mitjançant cirurgia oberta (13 vs 26 dies); la mortalitat va ser major en pacients amb baix nivell de consciència a l’ingrés i en majors de 70 anys. Conclusions. Considerem que la menor estada mitjana de l’drenatge de l’abscés, unit a la seva alta eficàcia i la seva baixa morbiditat, fan aconsellable el seu ús com a tractament de primera elecció.
Paraules clau: Abscessos cerebrals. Escissió. Infecció intracranial. Punció-aspiració.
SUMMARY
Introduction. Brain abscess is a focal suppurative process in the brain parenchyma that still carries high mortality rates. Outcome is closely related with a correct and early management. In order to evaluate this management we have reviewed the brain abscesses treated in our Department during the last 14 years.
Material and Methods. The authors present a retrospective sèries of 60 consecutive patients with pyogenic brain abscess treated between January of 1990 and February of 2004 paying attention to the Epidemiology, etiology, clinical data, microbiology, treatment modalities and outcome.
Results. The male to female rate was 5.6 to 1. The average age was 47 years. Hematogenous spread was most freqüent, followed by contiguous spread. In 22% of the cases, the origin was unknown. Regarding the causative Pathogens, Gram positive cocci are the most freqüent (44%), with a 40% incidence of anaerobics. A mixed infection occurred in el 39% of the abscesses. Three modalities of treatment were used: non surgical, Catheter drainage-Aspiration and surgical Excision. Outcome was excellent in 52 patients (86.7%) and 4 patients (6.7%) died. Although outcome was similar in both surgical modalities, drainage-Aspiration required a second procedure in 20% of the cases while this was necessary in only 10% of the patients with abscess Excision. Length of admission was shorter in the drainage-Aspiration group than in the Excision group (13 and 26 days respectively). Mortality was higher in patients with low level of consciousness and age over 70 years.
Conclusions. The shorter admission time associated with drainage-Aspiration of brain abscesses together with its high efficacy and low Morbidity suggests that drainage-Aspiration should be used as the first mode of treatment.
Key words: Brain abscess. Drainage-Aspiration. Excision. Intracranial infection.
Introducció
L’abscés cerebral és un procés supuratiu focal en el parènquima cerebral que complica sinusitis paranasals, otitis mitjanes, cirurgia, traumatismes o bacterièmies provinents de focus extracranials. La seva patogènesi, clínica, tractament i pronòstic va ser magistralment descrit per Sir William Macewen el 1893 en el seu monogràfic sobre infeccions de el sistema nerviós central (SNC) 13.Macewen va tenir uns resultats excepcionalment bons en els abscessos que va operar, amb una mortalitat de el 5%, el que el va portar a concloure que en l’abscés cerebral no complicat, operat a temps, la recuperació ha de ser la regla13. Malgrat això, les taxes de mortalitat registrades en els anys 70 arribaven fins al 50% 16. Des de llavors, gràcies fonamentalment a el diagnòstic precoç amb la TC cerebral, aquestes taxes de mortalitat han baixat fins a situar en els 90 entre el 5-10% 5,15,28. Encara, però, segueixen sent una patologia greu, que requereix alt nivell de sospita i una actuació terapèutica ràpida. Entre les opcions de tractament es troben la craneotomía per extirpació de l’abscés, la punció de el mateix per a aspiració de l’contingut purulent, o el tractament exclusivament mèdic. En vistes a valorar els resultats de l’tractament en els casos atesos per nosaltres, revisem els pacients amb abscessos cerebrals que hem atès al nostre hospital al llarg de 14 anys.
Pacients i mètode
L’estudi descriu 60 pacients amb abscessos cerebrals piògens atesos pel Servei de Neurocirurgia de l’Hospital Universitari Infanta Cristina de Badajoz, al llarg de 14 anys (des de Gener de 1990 fins a febrer de 2004), tots amb un seguiment mínim de 6 mesos. Les dades clíniques, radiològiques i de laboratori van ser recollits retrospectivament a través de les notes dels nostres informes i fitxers i a través de la revisió de les històries clíniques dels pacients. L’evolució posterior de l’pacient, a través de les notes de les revisions fins que fos donat d’alta definitiva.
Tots els pacients tenen confirmació anatomopatològica o microbiològica de l’procés infecciós, excepte els casos en que es va seguir tractament mèdic exclusiu sense presa de biòpsia. Aquests van ser inclosos en l’estudi en funció de les seves característiques clinicoradiològiques i de la seva evolució davant el tractament antibiòtic administrat.
Les opcions de tractament inicials van ser tres: 1. Punció per aspiració-drenatge de l’abscés, a mà alçada o guiat amb estereotàxia; 2. Cirurgia oberta, amb exèresi completa, que inclou la càpsula de l’abscés, o exèresi parcial, és a dir, la càpsula roman in situ; i 3. Tractament conservador.
Les dades recollides són les següents: edat i sexe, estades hospitalàries, antecedents personals, clínica, dades de laboratori (sang i LCR), localització, mida i nombre dels abscessos, microbiologia, tractament i resultats de l’ mateix.
Els resultats de l’tractament s’han classificat segons la Glasgow Outcome Scale (GOS), prenent com a definitiu l’estat de l’pacient als 6 mesos de la diagnosi o a l’alta si aquesta s’ha produït abans. La mortalitat s’ha definit com qualsevol mort durant l’estada hospitalària o en els 30 dies posteriors a l’alta. Els casos en què hi ha hagut més d’una opció de tractament en un pacient, o més d’una activitat quirúrgica, s’agrupen sota l’epígraf Reintervencions. En aquest grup hi ha un subgrup de pacients que van requerir passar a una opció de tractament més agressiva. S’inclouen sota l’epígraf Grup de canvi de tractament.
Resultats de l’estudi
L’edat mitjana dels nostres pacients és de 47 anys (rang 11-79 anys), amb una clara preponderància en homes i major incidència en la 7a dècada (Taula 1).
a A la clínica domina la focalitat neurològica, seguida de la cefalea, la síndrome febril i l’alteració de l’nivell de consciència, en la meitat dels casos de caràcter lleu. La leucocitosi i la neutrofilia només es donen en 58 i 65% dels casos respectivament. El LCR es va investigar en 16 ocasions, resultant patològic en 9 pacients (Taula 2).
Els abscessos més freqüents en la nostra sèrie són els hematógenos o metastàtics d’una infecció a distància, seguits dels abscessos que tenen el seu origen en una infecció contigua. En un 22% dels casos, no coneixem la procedència de la infecció (Taula 3).
El major nombre d’abscessos únics està en els lòbuls frontal i temporal, tots dos amb el mateix nombre d’abscessos. El 13% tenien abscessos múltiples, la majoria provinents d’infeccions metastàsiques (via hematògena)
o dels abscessos d’origen desconegut (Taula 3). La localització dels abscessos està molt relacionada amb l’origen de la infecció, com es mostra a la taula 4.
S’han aïllat 54 gèrmens diferents, en 38 abscessos. En els 22 casos restants no es va arribar a conèixer el germen causant de la infecció. En 15 casos la infecció era mixta. Els gèrmens més freqüents van ser els cocos Gram positius areobios, seguit dels gèrmens anaerobis. Els bacils Gram negatius (BGN), poc freqüents, es trobaven fonamentalment en abscessos relacionats amb infeccions otógenas.En els abscessos hematógenos i els d’origen desconegut hi ha alt percentatge d’abscessos amb cultius negatius (40 i 46% respectivament) i quan s’aïllen gèrmens predominen els cocos Gram positius aerobis. En els abscessos relacionats amb cirurgia o traumatismes destaca la presència de anaerobis, al costat dels clàssics cocos Gram + aerobis (Taula 5).
Les modalitats de tractament poden resumir en tres: punció per aspiració-drenatge, cirurgia oberta i tractament conservador (Taula 6).
En línies generals, la primera opció terapèutica ha estat la punció de l’abscés, bé a mà alçada, ben estereotàctica, aspirant el contingut purulent i deixant en la cavitat un catèter per a drenatge continu durant 24-48 hores. Aquest tractament es va realitzar en 35 pacients (58%).
La craneotomia, amb o sense resecció de la càpsula de l’abscés, s’ha realitzat en 20 pacients (33%). S’ha optat per la cirurgia oberta com a primera opció en els abscessos cerebel·losos causa de les dificultats d’aspiració, a la freqüent hidrocefàlia obstructiva que provocaven i a el risc de deteriorament sobtat; en els abscessos posttraumàtics, donada la freqüència de cossos estranys retinguts en aquests casos; en alguns abscessos localitzats en la porció anterior de l’lòbul temporal, que es van extirpar en bloc mitjançant una lobectomía parcial; en aquells casos que s’assemblaven ser un tumor; i, finalment, en els casos en què existia un deteriorament ràpid o profund de l’pacient. Les preferències el cirurgià i la seva experiència amb un o altre tipus de tractament, també han tingut influència a l’hora d’escollir entre un drenatge i una cirurgia oberta.
El tractament conservador es va realitzar en 5 ocasions (8.3%): en abscessos de pacients immunodeprimits suggestius de toxoplasmosi; en abscessos de difícil abordatge quirúrgic, com l’abscés de tronc; i en algun dels pacients amb abscessos petits, múltiples, i / o patologia mèdica important que desaconsellaven la intervenció quirúrgica.
Tot i que les modalitats de tractament escollides en primera opció van ser la indicada en els paràgrafs anteriors, en 13 pacients (22%) hi va haver de realitzar una segona intervenció quirúrgica després de fracàs de la primera (per recidives, per fracàs en la tècnica, o per mala evolució en el tractament conservador). Es recullen sota l’epígraf Reintervencions. En aquest grup hi ha un subgrup de 7 pacients en què es va precisar canviar el tractament inicial per una altra opció més agressiva (de tractament conservador a drenatge, o de drenatge a craneotomía). Són el denominat Grup de canvi de tractament: 4 d’aquests pacients van ser inicialment tractats de forma conservadora i posteriorment es va realitzar drenatge dels abscessos, i altres 3 van ser abscessos inicialment drenats i posteriorment tractats mitjançant cirurgia oberta (Taula 7).
Tots els pacients, independentment de la modalitat de tractament mèdic o quirúrgic administrat, van rebre tractament antibiòtic empíric, segons el protocol de Servei, amb vancomicina (1 gr cada 12 hores), ceftazidima (2 gr cada 8 hores ) i metronidazol (500 mg cada 8 hores), per via intravenosa. Aquesta pauta d’antibioteràpia va ser supervisada en tots els casos pel Servei de Malalties Infeccioses i ajustada posteriorment en relació a l’antibiograma. Sempre que ha estat possible, després de les primeres setmanes d’antibioteràpia intravenosa es va completar el tractament amb antibiòtics per via oral, fins a completar 6 setmanes de tractament. A més, en tots els pacients es va realitzar profilaxi anticomicial amb fenitoïna. En un 75% dels pacients es van usar esteroides.
En el conjunt de tota la sèrie s’han produït 4 defuncions (GOS 1), 2 casos d’incapacitat moderada (GOS 4) i 2 casos d’incapacitat greu (GOS 3). En 52 dels 60 casos (86.7%) el resultat va ser òptim (GOS 5) (Taula 8)
La punció-drenatge de l’abscés es va realitzar en primera opció en 35 pacients i, deixant a part els casos en que es va haver de canviar el tractament, va tenir un resultat òptim en el 91% dels casos, encara que en el 20% dels pacients es va requerir una segona intervenció. La craneotomía, que va tenir uns resultats òptims en el 85% dels casos, només va precisar reintervenció en 2 dels 20 pacients (10%). Tots els pacients que van rebre exclusivament tractament mèdic van tenir un resultat final excel·lent, encara que en 4 dels 5 es va precisar punció l’abscés a causa d’una mala evolució clínica.
Els pacients de el Grup de Canvi de Tractament constitueixen un grup heterogeni en el qual s’inclouen els 4 pacients en què es va passar de l’tractament mèdic exclusiu a la punció (100% de GOS 5) i els 3 pacients en que es va passar de punció a craneotomía (1 èxitus, 1 cas d’incapacitat moderada, i 1 cas amb resultat òptim). En total això correspon a un 71.4% de resultats òptims per a aquest grup.
En relació amb l’ús d’esteroides, no hem trobat diferències apreciables en els resultats finals.
Les estades hospitalàries varien entre 1 i 112 dies, amb una estada mitjana de 17.1 dies (Taula 8). Els pacients en què es va realitzar una cirurgia oberta van tenir una estada mitjana molt més gran que aquells en què es va realitzar punció per a drenatge de l’abscés (26 vs 13 dies). En aquesta estadística es considera als pacients en relació a el tractament escollit en primera opció, deixant a part els pacients en els quals el tractament es va modificar, que van tenir una estada mitjana de 8,7 dies.
Dels 4 pacients morts, un d’ells va arribar al nostre Servei en molt mal estat clínic, amb GCS de 4 punts; un altre era un pacient immunodeprimit per corticoteràpia crònica que va desenvolupar un abscés per listèries; el tercer va morir per complicacions mèdiques després de l’extirpació d’un abscés multiloculado en fossa posterior, d’origen otógeno i flora mixta; i finalment, el quart pacient va desenvolupar un abscés postquirúrgic a germen desconegut que va evolucionar de manera desfavorable tot i el tractament quirúrgic i antibioteràpia empírica.
Hem trobat una major mortalitat en pacients amb baixa puntuació de Glasgow l’ingrés i amb edat avançada: la mortalitat entre els pacients amb GCS menor o igual a 12 a l’ingrés va ser de 12.5% vs. un 4,3% de mortalitat per als pacients amb GCS > 12. Pel que fa a l’edat, 3 dels 4 pacients morts eren majors de 70 anys. En relació a l’sexe, tots els morts eren homes. No hi ha diferències apreciables respecte a la mida dels abscessos o la multiplicitat dels mateixos.
Discussió
L’abscés cerebral s’inicia quan els gèrmens arriben al parènquima cerebral, la qual cosa es produeix a través de tres vies fonamentals: per inoculació directa o fístules, en el cas de traumatismes o cirurgia; per una infecció en contigüitat (bé per invasió directa, bé per tromboflebitis de les venes emisarias); o per embolismes sèptics procedents d’infeccions a distància. Tradicionalment les infeccions cròniques de l’oïda i dels sins paranasals han estat la causa més freqüent d’abscessos cerebrales11,16, però la seva incidència ha disminuït amb la millora de l’tractament d’aquestes infeccions, produint-se així un relatiu increment de la infecció d’origen hematógeno28, que en la nostra sèrie és la que ocupa el primer lloc. L’origen es desconeix en un percentatge de casos que varia de l’10 a l’40% 11, 16, 28. En la nostra sèrie aquests abscessos criptogenéticos són un 22%.
L’abscés cerebral és una patologia que es dóna entre persones joves o d’edat mitjana (entre la segona i quarta dècades de la vida) 6,11,16, amb una inexplicable predilecció pel sexe masculí. En la nostra sèrie la relació home / dona és de 5.6 / 1 i l’edat mitjana de 47 anys.
Tot i que no hi ha dades patognomònics que indiquin l’existència d’supuració intracranial, comportant-un abscés cerebral de la mateixa manera que un tumor, és molt suggerent l’associació de cefalea, disminució de el nivell de consciència, focalitat neurològica i síndrome febril , especialment si presenta una evolució ràpida dels símptomes. Entre el 70 i el 97% dels pacients tenen cefalea, que sol ser progressiva i refractària a el tractament habitual, i apareix ben aïllada, ben associada a símptomes d’hipertensió intracraneal1,5,6,11,17,28. En la nostra sèrie s’observa en les dues terceres parts dels pacients. La focalitat neurològica es detecta en la literatura en un 60% dels casos11. Nosaltres hem detectat alteracions focals en un 64.5% dels nostres pacients, constituint el primer complex simptomàtic de presentació en freqüència. La disminució de l’nivell de consciència es dóna fins a un 66% dels casos11. Entre els nostres pacients la trobem en un 53%, sent de caràcter lleu (somnolència, desorientació) en un 50%, mantenint una puntuació de Glasgow de 13-14, mentre que l’altre 50% té 12 punts o menys en aquesta escala. La febre, que apareix aproximadament en la meitat dels casos, sol ser de baix grau, de manera que una temperatura molt elevada de fer sospitar una infecció sistèmica o meningitis concomitante11. Són també freqüents en les diferents sèries les crisis epilèptiques, que abans de la cirurgia es donen entre un 25-50% 11,16,17,22, tot i que nosaltres hem recollit menor incidència (17%). Altres símptomes menys freqüents són el meningisme, l’atàxia de la marxa, etc.
En el diagnòstic és indiscutible el protagonisme que té la TC cranial, gràcies a la qual, a l’permetre un diagnòstic precoç, ha millorat substancialment el pronòstic dels abscessos cerebrals, disminuint la mortalitat en els mateixos, actualment per sota de l’10%. És, a més, el mètode d’elecció usat per valorar l’evolució de l’pacient.La RM cerebral ajuda millor que la TC a detectar els abscessos múltiples i a realitzar un diagnòstic de presumpció, en casos de dubtes diagnòstiques. Per la seva banda, els hemogrames que hem obtingut confirmen la seva relativa utilitat per al diagnòstic de l’abscés cerebral: només hi havia leucocitosi i neutrofília en un 58 i 65% dels casos respectivament. La velocitat de sedimentació globular (VSG) i la proteïna C reactiva són paràmetres més sensibles per valorar l’evolució de la infección11, però en el nostre servei no s’han obtingut de forma rutinària. Pel que fa a l’anàlisi de l’LCR, en 7 de les 16 ocasions en què s’ha investigat ha estat normal; el seu baix rendiment, unit a l’15-33% de risc de deteriorament neurològic recollit en la literatura, fa desaconsellable el seu estudi de manera rutinaria6,11,16,17.
La distribució dels abscessos cerebrals en la nostra sèrie és similar a l’obtinguda en altres, amb predomini dels abscessos frontals i temporals. La localització dels abscessos està molt relacionada amb l’etiologia de la infecció, confirmant-se en la nostra sèrie fets repetidament observats, com la predilecció dels abscessos d’origen otógeno pel lòbul temporal o cerebel, els de sins paranasals pel lòbul frontal, o la freqüent multiplicitat dels d’origen hematógeno.
La millora de les tècniques microbiològiques ha fet baixar el nombre d’abscessos amb cultiu estèril. Si anteriorment aquesta taxa estava al voltant de l’50%, actualment es troba entre el 25 a el 30% en sèries seleccionadas11. Això no obstant, s’han publicat sèries amb cultius positius de l’100%, fins i tot amb presa prèvia d’antibiòtics, gràcies a l’ús de tècniques microbiològiques selectas12. Quant als gèrmens responsables, en els últims anys hi ha una tendència a augmentar els abscessos per BGN, per anaerobis, i per infeccions polimicrobianas11. Entre els nostres, els gèrmens més freqüents continuen sent els cocos Gram positius aerobis, especialment els estreptococs de el grup viridans i els estafilococs spp, seguits molt de prop pels gèrmens anaerobis. Pel que fa a la microbiologia, cal tenir en compte que el més interessant és la relació entre l’etiologia de la infecció i l’edat de l’pacient, d’una banda, i el germen productor, de l’altra, ja que permet la utilització empírica d’antibiòtics. En aquest sentit, en la nostra sèrie el més destacat és la presència dels BGN gairebé exclusivament entre els abscessos d’origen òtic, així com la presència de gèrmens anaerobis en abscessos postcirurgia o trauma.
Tres han estat les opcions de tractament emprades per nosaltres: el tractament conservador, la punció per aspiració-drenatge i la cirurgia oberta, amb o sense resecció capsular. Heinemann i cols. van ser els primers a suggerir que els abscessos cerebrals podien ser tractats amb antibiòtics exclusivamente8. Els seus treballs i altres posteriors van ser revisats per Rosenblum i cols. qui van arribar a la conclusió que aquests abscessos estaven la majoria en fase d’cerebritis (el que facilita l’arribada de l’antibiòtic) i els gèrmens responsables en nombrosos casos s’havien obtingut de cultius positius de sang, LCR o de el lloc remot de la infección23. En treballs posteriores24, es va demostrar que els abscessos en fase encapsulada podien també respondre a antibiòtics exclusivament, si bé havien de ser abscessos d’una grandària petita (2.1 cm de mitjana). Sobre la base d’aquests treballs s’accepta el tractament mèdic exclusiu per abscessos profunds de difícil accés, com els de tronc, els abscessos de mida petita, i aquells que es trobin en fase de cerebritis. Els abscessos múltiples són més controvertits, i els mateixos autors que abans recomanaven una actitud conservadora per a aquests, recomanen actualment una actitud més agressiva, punció a el menys el de major grandària, per obtenir material per a cultiu i alleujar la pressió intracraneal15. A el marge d’aquests casos, la resta dels abscessos han de ser tractats quirúrgicament, bé mitjançant punció de l’abscés, bé mitjançant cirurgia oberta (craneotomia o craniectomía per buidatge de l’abscés o extirpació radical, incloent la càpsula).
el debat entre el drenatge de l’abscés, d’una banda, i la cirurgia oberta, de l’altra, és antic. Ja en 1926 Dandy es feia ressò d’aquesta controvèrsia, a favor de l’drenaje7. El tractament mitjançant punció i drenatge de l’abscés presenta múltiples ventajas11: permet amb poca agressivitat i anestèsia local obtenir material per a cultiu i confirmació diagnòstica i alleuja ràpidament la pressió intracranial; pot ser realitzat en qualsevol estadi d’evolució de l’abscés; i l’ajuda de la estereotaxia permet accedir als abscessos més profunds o en àrees eloqüents de el cervell. És considerat el tractament d’elecció per alguns autores26.La resecció de l’abscés mitjançant cirurgia oberta es recomana per a alguns tipus d’abscessos, com els posttraumàtics, donada la freqüència amb què poden retenir cossos extraños11,19, els abscessos multiloculados, a causa de la dificultat de la seva aspiració completa11,27, o els abscessos per hongos11. En els abscessos per Nocardia hi ha controvèrsies, i si bé alguns autors recomanen l’escissió, altres han demostrat la seva bona evolució mitjançant aspiració i tractament antibiòtic, tot i que s’ha de recórrer a la cirurgia oberta sense dilació en el cas que no es demostri radiològicament bona resposta en 2 -4 semanas10,14. Young i Frazee recomanen també l’escissió per abscessos amb gas en el seu interior29: tot i que el gas pot ser produït per gèrmens, amb gran freqüència es deu a una comunicació de l’parènquima cerebral amb l’exterior, i la recerca d’aquesta comunicació és una indicació de cirurgia oberta. Pel que fa als abscessos de cerebel, encara que alguns autors prefereixen tractar-los mitjançant aspiración3, en el nostre Servei són generalment tractats mitjançant cirurgia oberta, pel risc de deteriorament sobtat.
Figura 1 a. TC cranial amb contrast qual mostra un gran abscés frontal dret, per multiloculado, amb important desplaçament a de línia mitjana, que va ser tractat mitjançant Ordre punció i aspiració de l’contingut purulent ajudes a través de dues grimpa’ns, deixant en la qual cavitat de major grandària un catèter per a drenatge continu per gravetat.
Figura l b. TC cranial de l’pacient anterior, per realitzat a les 24 hores de la intervenció, a Madrid el que s’aprecia la persistència de l’catèter contracte de l’drenatge, així com la desaparició de l’
abscés i la millora de l’desplaçament Resolució de la línia mitjana.
Xalet en la nostra sèrie, el tractament més utilitzat ha estat la punció de l’abscés per aspiració de l’contingut purulent i el drenatge continu a través d’un catèter allotjat en la seva cavitat durant unes 24-48 hores. Aquest tractament ha llançat uns resultats excel·lents el 90% dels casos, amb una estada mitjana de 13 dies. La cirurgia oberta ha estat el següent tractament realitzat. En aquest grup no només s’inclou la resecció capsular de l’abscés, sinó també els casos en què l’abscés va ser drenat mitjançant craneotomía, deixant la càpsula de l’abscés “in situ”. Aquest tractament ha obtingut uns resultats òptims en la nostra sèrie en el 85% dels casos, amb una estada mitjana de 26 dies. Si bé els resultats en els casos de l’aspiració de l’abscés són excel·lents, cal assenyalar que en 8 casos (un 22%) va haver de realitzar una reintervenció, que en 3 casos va ser craneotomía, davant el 10% de reintervencions en pacients tractats amb craneotomía com a primera opció. El tractament exclusivament mèdic només es va utilitzar en 5 pacients (8.3%) i en 4 d’ells va haver de recórrer ulteriorment a la punció-drenatge de l’abscés.
Les estades mitjanes mereixen un comentari especial. Com hem vist, es caracteritzen per ser molt més grans en pacients tractats amb craneotomía que en els tractats mitjançant drenatge de l’abscés (26 vs 13). Aquesta estada hospitalària es refereix a l’estada al nostre Hospital, com a centre de referència de patologia neuroquirúrgica. Molts d’aquests pacients completen la seva recuperació i el tractament antibiòtic parenteral en el seu Hospital de la zona, el que òbviament escurça les estades al nostre Servei. No obstant això, creiem important ressenyar la diferència d’estades mitjanes entre un i altre tipus de tractament quirúrgic, ja que una menor estada facilita l’ús de recursos especialitzats per a nous requeriments. L’estada mitjana hospitalària total, és a dir, comptabilitzant l’estada a l’hospital de referència i el de zona, pot disminuir mitjançant l’ús dels sistemes d’hospitalització de dia, que permetran, en pacients seleccionats, l’aplicació ambulatòria dels tractaments antibiòtics parenterales2 .
el tractament s’ha completat amb el règim d’antibioteràpia dictat pel Servei de Malalties Infeccioses, corticoides i profilaxi anticomicial. Els corticoides, que hem utilitzat en un 75% dels pacients, són un tractament controvertit. Se sap que els esteroides restableixen la integritat de la barrera hematoencefàlica, disminuint la seva permeabilitat, donant lloc a una ràpida desaparició de l’edema cerebral, millorant els dèficits de l’pacient i el seu nivell de consciència. Però la seva pròpia activitat antiinflamatòria i immunosupressora és la que els converteix en un tractament discutit en el cas de les infeccions cerebrals. Segons van posar en relleu Quartey i cols. el 1976, els corticoides dificulten l’encapsulament de la infecció i en faciliten la diseminación20. Aquesta conclusió, però, no va ser ratificada plenament per Schroeder i cols.en un treball posterior (1987), els qui van apreciar només un retard en l’encapsulació, sense afectar la mortalidad25. Malgrat això, s’aconsella restringir l’ús dels esteroides als casos de pacients amb increment de la PIC amb risc d’enclavament i retirar-los tan aviat com sigui posible15. Entre nosaltres s’han utilitzat en un 75% dels pacients, sense que semblin haver influït de manera decisiva en el resultat final.
S’ha assenyalat repetidament que el factor pronòstic de mortalitat més important en els abscessos cerebrals és el nivell de consciència a l’ingreso4,5,11,16,17,18. Altres factors pronòstics assenyalats, encara que discutits, són: la font de la infecció (pitjor els hematógenos per ser més freqüentment múltiples i profunds) 5,11,21, el tamaño16, l’edat per sobre dels 40 años2,5, el sexe femenino5 , el nombre de abscesos18 i la velocitat de la progressió (pitjor els d’instauració aguda) 5,9,11. En la nostra sèrie vam observar una mortalitat major en pacients amb baixa puntuació de Glasgow l’ingrés, i especialment en els pacients d’edat avançada (> de 70 anys).
Conclusions
En el nostre treball hem observat un alt nivell d’eficàcia de la punció de l’abscés, amb una baixa estada hospitalària. Malgrat que aquesta modalitat de tractament requereix una reintervenció en més ocasions que la craneotomía, la seva escassa morbiditat, i el seu menor índex d’estades en un Servei d’alta especialització, com és el Servei de Neurocirurgia, justifiquen plenament el seu ús com a primera opció terapèutica sempre que no hi hagi contraindicació expressa. La cirurgia oberta constitueix l’adequat complement a aquest tipus de tractament i no s’ha de dubtar a recórrer-hi quan el drenatge no produeix la millora esperada en un termini raonable de temps.
Bibliografia
1. Blanc García, A., García Vázquez, I., Benito N., et a l’.: Abscés cerebral. Estudi clínic microbiològic i anàlisi pronòstic de 59 casos. Rev Clin Esp. 1998; 198: 413-419.
2. Borràs, J.M., García-Bach, M., Mestre-de Lleó, J.I., et a el: Col·leccions purulentes intracranials. Revisió de 34 casos tractats quirúrgicament al llarg de 12 anys (19.892.000). Neurocirurgia. 2002; 13: 6-14.
3. Brydon, H.L. and Hardwidge, C .: The management of cerebellar abscess since the introduction of CT scanning. Br J Neurosurg. 1994; 8: 447-455.
4. Ciurea, A.V., Stoica, F., Vasilescu, G., Nuteanu, L .: Neurosurgical management of brain abscesses in children. Child ‘s Nery Syst. 1999; 15: 309-317.
5. González García, J., Gelabert, M., Pravos, A.G., Villa, J.M.F .: Col·leccions purulentes intracranials. Revisió de 100 casos. Rev Neurol. 1999; 29: 416-424.
6. Gormley, W.B., de l’Busto, R., Saravolatz, L.D., Rosenblum, M.L .: Cranial and intracranial bacterial Infections. En Youmans (ed). Neurological Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1996; pp 3191-3220.
7. Habib, A.A. and Mozaffar, T .: Brain abscess. Arch Neurol. 2001; 58: 1302-1304.
8. Heineman, H.S., Braude, A l’, Osterholm, J.L .: intracranial suppurative disease. Early presumptive diagnosi and successful treatment without surgery. JAMA 1971; 218: 15.421.547
9. Kao, P.T., Tseng, H.K., Liu, C.P., La seva, S.C., Lee, C.M .: Brain abscess: clinical analysis of 53 cases. J microbiol Inmunol Infect. 2003; 36: 129-136.
10. Lee, G.Y., Daniel, R.T., Brophy, B.P, Reily, P.L .: Surgical treatment of nocardial brain abscesses. Neurosurgery 2002; 51: 668-671.
11. Loftus, C.M., Osenbach, R.K., Biller, J .: Diagnosi and management of brain abscess. En Wilkins R.H. and Reengachary S.S. (eds). Neurosurgery. New York; Mc Graw-Hill, 1996; pp 3285-3298.
12. de Louvois, J., Gortavai, P., Hurley, R .: Bacteriology of abscesses of the central nervous system: a Multicentre prospective study. Br Med J. 1977; 15: 981-984.
13. Macewen, W .: Pyogenic infective disease of the brain and spinal cord. New York; Macmillan and Co, 1893; pp 333-334.
14. Mamelak, A.N., Obana, W.G., Flaherty, J.F., Rosemblum, M.L .: Nocardial brain abscess: treatment strategies and factors influencing outcome. Neurosurgery 1994; 35: 622-631.
15. Mamelak, A.N., Mampalam, T.J., Obana, W.G., Rosemblum, M.L .: Improved management of múltiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach. Neurosurgery 1995; 36: 76-86.
16. Mampalam, T.J., Rosemblum, M.L .: Trends in the management of bacterial brain abscesses: a review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 1988; 23: 451-458.
17. Morgan, H., Wood, M.W., Murphey, F .: Experience with 88 consecutive cases of brain abscess. J Neurosurg. 1973; 38: 698-704.
18. Ortega, J.M., Díez Lobato, R., Aguado, J.M., Domínguez, J., Ayerbe, J., Sandoval, H., Rivas, J.J .: Abscés cerebral. Revisió de 60 casos. Neurocirurgia 1992; 3: 125-130.
19. Patir, R., Sood, S., Bhatia, R.: Abscés cervell post-traumàtic: experiència de 36 pacients. BR J Neurosurg. 1995; 9: 29-35.
20. Quartey, G.R.C., Johnston, J.A., Rozdilsky, b.: Decadron en el tractament de l’abscés cerebral. J neurosurg. 1976; 45: 301-310.
21. Qureshi, H.U., Habib, A.A., Siddiqui, A.A., Mozaffar, T., Sarwari, A.: Predictors de mortalitat en abscesos cerebrals. J Pak Med Assoc. 2002; 52: 111-116.
22. Roos, K.L.: Avaluació i tractament de pacients amb infeccions del sistema nerviós central. En batjer & loftus (ed). Llibre de text de cirurgia neurològica. Filadèlfia; Williams & Wilkins, 2003; PP 567-578.
23. Rosemblum, M.L., Mampalam, T.J., estanys, v .: Controvèrsies en la gestió de l’abscés cerebral. Clin Neurosurg. 1986; 33: 603-632.
24. Rousseaux, M., Lesoin, F., Deste, A., Jomin, M., Petit, H.: Desenvolupaments en el tractament i pronòstic de múltiples abscesos cerebrals. Neurocirurgia 1985; 16: 304-308.
25. Schroeder, K.a., McKeever, P.e., Schaberg, D.R., Hoff, J.T.: Efecte de la dexametasona en abscesos cerebrals experimentals. J neurosurg. 1987; 66: 264-269.
26. Shahzadi, S., Lozano, A., Bernstein, M., Guha, A., Tasker, R.R .: Gestió estereotàctica dels abscessos cerebrals bacterians. Can J Neurol Sci. 1996; 23: 34-39.
27. Su, Tm., LAN, c. Neurocirurgia 2003; 52: 1075-1080.
28. Yang, S. i Zhao, c.: Revisió de 140 pacients amb abscesos cerebrals. Surg Neurol. 1993; 39: 290-296.
29. Jove, R.F i Frazee, J.: Gas dins de les cavitats d’abscesos intracranials: una indicació per a una escissió quirúrgica. Ann Neurol. 1984; 16: 35-39.
Correspondencia Postal:
Dra. Marta Ortega Martínez
Servici de Neurocirugía.
Hospital Universitari Infanta Cristina.
Avda de Elvas s / n. Badajoz.
Recibido: 07-01-05.
Acceptado: 04-03-05
abreviaturas. BGN: BACILOS GRAM NEGATIVOS. GOS: escala de resultats de Glasgow. LCR: Líquid Cefalorraquídeo. SNC: Sistema Nervioso Central. TC: COMPULARICIÓ TOMOGRAFÍA. Vsg: Velocidad de sedimentació globular.
Comentario al trabajo: abscesos piógenos encefálicos. Nuestra Experiència en 60 Casos Consecutius de M. Ortega-Martínez y cols.
en este trabajo de ortega-martínez y cols, los autors presentador superenencia, analitzant retrospectiva 60 casos consecutius de abscesos cerebrales atendidos en l’hospital Universitari Infanta Cristina de Badajoz Durant 14 Años. Analitzan exhaustivament les características clínicas i microbiológicas de los mismos, así como el maneig Empleado. Esta Patología, Poseu al Gran Descenso en Su Moralidad que ha presentat en les últimas décadas, contínua representant una situación potencialment muy greu que exigeix un adecuado manejo para resolució.
Los autors preconizan como tratamiento quirúrgico de elección para los abscesos piógenos la punción aspiració, relegando la exéresis mediante craniotomía a circunstancias específiques. ESTA ES TAMBIÉN LA TÉCNICA EMPLEADA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS PER NUESTO SERVICIO DESPUÉS DE LA LLEGADA DE LA TC2. La Punción Aspiración Obtiene Unos resultados prácticamente comparables a Los de la Craniotomía con una menor Agresivitat Terapèutica.
Merece una menció Especial lo referent a les prendebas diagnòstic de imatge. Los Autores Hacen Hincapié en la Tc Craneal Como La Prueba radiològica fonamental. Certamente, La TC ES EL INSTRUMINO RADIOLÓGICO D’ELECCIÓ PARA VIGILAR LA Evolució de los Pacients Debido A Su Disponbilidad, Sin Embargo, El diagnòstic es con Frecuencia Dudoso amb Tc i Esquí Donde La RM Adquiere Un Papel Preponderante. Estima Es Especialmente Cierto Hoy en día, Debido A la Llegada de Nuevas secuencias que diagnòstic con gran especificitat la presencia de abscesos. El Diagnòstic Diferencial Radiológico Entre Tumor con necrosi Central y Abscceso, que había resultado históricamente dificultoso, ha sufrido un gir de les nuevas secuencias de difusió, con las cuales se pue diferencial El abscuix (difusión disminuida) de la necrosi tumoral (difusión incrementada) Extraordinària precisió1.