Abordatge transparotídeo per a la reducció oberta de les fractures subcondíleas. Tècnica quirúrgica i anàlisi de les seves complicacions | Revista Espanyola de Cirurgia Oral i Maxil·lofacial

Introducció

La reducció adequada de les fractures facials és la clau per obtenir un bon resultat postoperatori. En el cas de la mandíbula això és fins i tot més important, ja que es tracta d’un os molt funcional que està sotmès a grans forces durant els seus moviments. Malgrat aquest fet, la reducció oberta i la fixació interna no són sempre el tractament d’elecció en les fractures mandibulars, especialment en el cas de les fractures de la regió condília, on avui en dia encara hi ha una controvèrsia ben coneguda sobre l’elecció del seu enfocament terapèutic.

Un dels motius principals que fan que molts cirurgians advoquin per un tractament conservador (generalment amb bloqueig intermaxil·lar), evitant el tractament quirúrgic, és la relació anatòmica de la regió condilar amb el nervi facial. Tot i que la indicació de tractament conservador per una fractura intracapsular aïllada del cap de l’còndil està internacionalment acceptada, durant les últimes dècades hi ha hagut grans discussions sobre les indicacions de la reducció oberta per a les fractures de la regió subcondílea, havent-se confeccionat nombroses llistes a l’respecte. Entre elles, la més acceptada en l’actualitat és la llista d’indicacions per a la reducció oberta realitzada per l’American Association of Oral and Maxil·lofacial Surgeons, com es mostra a la taula 11.

Quan s’estableix la indicació de reducció oberta i fixació interna d’una fractura subcondílea, podem realitzar diferents tipus d’abordatges de la fractura. L’abordatge submandibular, l’abordatge retromandibular i l’abordatge intraoral són les tècniques més freqüentment utilitzades, i proporcionen una bona exposició de el cos i la branca mandibulars, però per sobre de la branca, la regió subcondílea és difícil d’abordar tècnicament mitjançant l’ús d’aquests abordatges. L’abordatge preauricular si proporciona una bona exposició de les regions condília i subcondílea, però suposa una incisió excessiva i, consegüentment, una cicatriu excessiva. Com a opció quirúrgica alternativa, en aquest article es presenta l’abordatge transparotídeo anterior.

Material i mètodes

Des d’octubre de 2004 fins a desembre de 2008, 31 pacients amb 34 fractures subcondíleas van ser tractats mitjançant reducció oberta i fixació interna usant un abordatge transparotídeo anterior. La distribució per sexes va ser de 21 homes (67,74%) i 10 dones (32,26%). El seguiment postoperatori va oscil·lar entre els 3 mesos i els 3 anys. En 8 pacients (25,81%) la fractura subcondílea es va presentar de manera aïllada, 19 pacients (61,29%) van presentar altres fractures mandibulars associades (d’aquests, un va presentar una fractura de el procés condilar contralateral), i 4 pacients (12 , 90%) van presentar fractures subcondíleas en el marc contextual de fractures panfaciales (d’aquests, 2 van presentar fractura bilateral de el procés condilar).

Anatomia quirúrgica

el recorregut de l’nervi facial és anatòmicament conegut, i en la pràctica quirúrgica habitual hem d’evitar lesionar-lo. El nervi facial emergeix per la base de l’crani a través del orifici estilomastoideo, viatja anteriorment al darrere de la branca mandibular i després emergeix cap a la part lateral de la branca mandibular per emetre diverses ramas2. Anatòmicament, els rams anteriors de l’nervi facial de cranial a cabal són: les branques frontotemporals, les branques cigomáticas, les branques bucals, la branca marginal mandibular i la branca cervical.

La incisió per realitzar un abordatge transparotídeo anterior ha de situar-se a nivell subauricular retromandibular, lleument anterior: a la zona de seguretat entre la branca bucal i la branca marginal de l’nervi facial.

la incisió se situa sobre l’angle mandibular, paral·lela a la branca mandibular, i la seva longitud és d’uns 2 cm.