Abdomen agut perforativo per tuberculosi intestinal

Eliana Elisabet Aranda, 1 Ana María Luján Sánchez, 2 Daniel Enrique Zago, 1 Francisco Omar Ferradas, 2 Ricardo Torres1

1 Servei de Cirurgia General, Hospital Escola José Francisco de San Martín. Corrents, Argentina. de 2 Servei de Cirurgia General, Hospital Ángela I de Pla. Corrents, Argentina.

Acta Gastroenterol Llatinoam 2015; 45: 312-315
Rebut: 2015.02.09 / Aprovat: 2015.04.06 / Publicat a www.actagastro.org el 2015.12.30

Resum

el compromís gastrointestinal ocupa el sisè lloc de localització més freqüent de la tuberculosi extrapulmonar. Moltes vegades, les seves complicacions agudes, constitueixen la principal forma de presentació causa d’un diagnòstic tardà. Objectius. Revisar la forma de presentació de la tuberculosi gastrointestinal com abdomen agut perforativo i la seva resolució quirúrgica. Material i mètodes. Es presenten dos casos d’abdomen agut perforativo intervinguts quirúrgicament i el diagnòstic definitiu va ser tuberculosi intestinal. Cas 1. Dona de 31 anys amb recent diagnòstic de tuberculosi pulmonar que discontinua el tractament. Dos mesos després presenta abdomen agut peritoneal. Es realitza laparotomia constatant perforacions intestinals. Es practica resecció i anastomosi terminal. Es reinicia tractament antituberculós, amb bona evolució. Cas 2. Home de 30 anys, HIV positiu i tuberculosi pulmonar en tractament discontinu. Ingressa amb dolor abdominal i reacció peritoneal generalitzada. A la laparotomia es troba perforació intestinal. Es realitza biòpsia i ràfia intestinal. Quatre dies després per dehiscència de sutura i nova perforació intestinal es realitza resecció i ileostomia. Evoluciona amb destret respiratori i òbit. En ambdós casos la histopatologia va confirmar el diagnòstic de tuberculosi intestinal. Conclusions. A causa dels símptomes inespecífics de la tuberculosi intestinal, és freqüent el diagnòstic a través de les seves complicacions agudes, que són potencialment letals especialment en pacients immunocompromesos. El tractament oportú amb antifímicos és el electiu limitant la cirurgia a casos seleccionats.

Paraules claus. Tuberculosi, gastrointestinal, perforació intestinal.

Acute abdomen perforativo by intestinal tuberculosi

Summary

The gastrointestinal commitment is the six most freqüent location of extrapulmonary tuberculosi. Often its acute Complications s l the main presentation form due to a late diagnosi. Objectives. To review the presentation of gastrointestinal tuberculosi es perforative acute abdomen and surgical resolution. Material and method. Casi 1. El 31 year old female, with newly diagnosed Pulmonary tuberculosi, discontinuous treatment. Two month later presents with peritonitis acute abdomen. Laparotomy is done being stated intestinal perforations. They performed resection and anastomosi terminal. The treatment with ant tuberculosi starts. Good evolution. Casi 2. A 30 years male patient, HIV and Pulmonary tuberculosi with discontinuous treatment. He was admitted with abdominal pain and generalized peritoneal reaction. Intestinal perforations is found at laparotomy. Biopsy and raffia intestinal is performed. Four days later suturi dehiscence and new intestinal perforations are found. Resection and ileostomy is performed. It evolution with distress and death. In both cases histopathology confirmed intestinal tuberculosi. Conclusions. Because of the nonspecific symptoms of intestinal tuberculosi, is common the diagnosi through their acute Complications and these are potentially lethal especially in immunocompromised patients. The prompt treatment with anti tuberculosi drugs is the limiting in Elective surgery in selected cases.

Key words. Gastrointestinal, tuberculosi, intestinal, Perforation.

Abreviatures a TB: tuberculosi.
HIV: virus de la immunodeficiència humana.
BAAR: bacil àcid alcohol resistent.
ARM: assistència respiratòria mecànica.

La tuberculosi (TB) és un important problema sanitari en determinades regions de l’món. Afavoreixen l’aparició de nous casos les condicions socioeconòmiques, l’amuntegament, la infecció creixent per virus de la immunodeficiència humana (HIV), els pacients en tractament immunosupressor i la immigració des dels països subdesenvolupats.

Aproximadament el 1- 3% de l’total dels casos de TB són extrapulmonars i d’aquests el 11-16% afecten l’abdomen. En pacients HIV positius la incidència de TB extrapulmonar augmenta a l’50% .1 A causa dels seus símptomes inespecífics, les complicacions agudes constitueixen la principal forma de diagnòstic, tenint moltes vegades, en pacients immunocompromesos, un curs fatal.

Presentem dos casos clínics d’abdomen agut perforativo causats per tuberculosi intestinal. Es plantegen com a objectius revisar aquesta forma de presentació de l’entitat i la seva resolució quirúrgica.

Material i mètodes

Es presenten dos pacients ingressats pel Servei d’Emergències de l’Hospital Escola Josep Francesc de Sant Martí amb diagnòstic d’abdomen agut perforativo causa de tuberculosi intestinal. Es descriuen les troballes intraoperatòries, el tractament i l’evolució. Es revisa la bibliografia.

Resultats

Cas clínic 1 de Pacient de sexe femení, de 31 anys, que consulta en diverses oportunitats al setembre de 2012 per dolor abdominal inespecífic, diarrea i pèrdua de pes. Dos mesos després, consulta per exacerbació de el dolor i augment en la freqüència de les diarrees associada a tos, expectoració i febre. Es confirma TB pulmonar per cultiu positiu per bacil àcid alcohol resistent (BAAR) d’esput i presumpció de TB intestinal. S’inicia tractament antituberculós. A l’alta hospitalària abandona el tractament en forma inconsulta.

Quatre mesos després torna a ingressar amb diagnòstic d’abdomen agut perforativo. Es realitza laparotomia constatant peritonitis generalitzada, múltiples estenosi segmentàries en yeyunoileon i 2 perforacions intestinals a 40 i 50 centímetres de la nansa fixa (Figura 1). Es practica una resecció i anastomosi primària, es deixa l’abdomen obert i contingut. Continua amb requeriment de drogues inotròpiques i assistència respiratòria mecànica (ARM). Es reinicia tractament antituberculós.

Es van realitzar rentats de la cavitat abdominal cada 48 hores amb tancament de la paret a l’setè rentat. Després de 43 dies d’internament s’atorga l’alta hospitalària. L’informe anatomopatològic de la peça quirúrgica va ser TB intestinal. Després de 6 mesos de seguiment, presenta un quadre d’abdomen agut suboclusivo que resol amb tractament mèdic.

Figura 1. Laparotomía per abdomen agut perforativo per tuberculosi intestinal. A: Estenosi segmentàries a l’intestí prim. B: Perforacions intestinals múltiples.

Cas clínic 2 de Pacient masculí de 30 anys d’edat , amb serologia positiva per VIH, en tractament discontinu i recent diagnòstic de TB pulmonar, cursant el seu sisè dia de tractament d’aquesta última. Ingressa amb dolor abdominal difús, distensió abdominal, reacció peritoneal generalitzada i mal estat general. La radiografia simple d’abdomen demostra neumoperitoneu. Es realitza laparotomia trobant-se en tot l’intestí prim plaques de color violàcies, d’aparença isquèmiques, sobre una de les quals a 2,40 metres de la nansa fixa es constata una perforació intestinal. Es realitza la ràfia corresponent, presa de biòpsia de ganglis mesentèrics i rentat de la cavitat.

El pacient evoluciona amb requeriments de drogues inotròpiques i ARM. Es continua amb tractament mèdic antituberculós i antiretroviral. Una setmana després es constata la sortida de líquid intestinal per ferida quirúrgica pel que reopera i es realitza una resecció intestinal i ileostomia terminal per nova perforació i dehiscència de ràfia intestinal. Es rep l’informe d’anatomia patològica que confirma la TB intestinal. Evoluciona amb destret respiratori per pneumònia associada a l’ventilador, culminant amb l’òbit de l’pacient.

Discussió

La TB intestinal representa el 18 a el 78% de tots els casos de TB abdominal, seguida per la limfàtica i la peritoneal.2 Alguns estudis informen que el 46% tenen afecció intestinal en pacients amb TB pulmonar i fins un 54% compromís intestinal en colonoscòpies realitzades en pacients amb TB pulmonar.3 el nostre primer cas va presentar aquesta associació.

en pacients infectats per VIH, la malaltia es manifesta fins a un 50% en llocs extrapulmonars i amb presentacions atípicas.1-4

la TB es pot observar tant en l’edat adulta com infantil, amb una major prevalença entre la tercera i quarta dècada de la vida. Afecta més a dones que a homes, en una relació 2 a 1.5

Els símptomes i signes de la TB digestiva són inespecífics: dolor abdominal difús i lleu, diarrea, vòmits, pèrdua de pes, febre, anorèxia, sudoració nocturna. El dolor abdominal difús i crònic es presenta en el 80- 90% dels pacients, per aquest motiu el diagnòstic precoç és difícil.2, 6, 7 Les troballes de l’examen físic inclouen malnutrició, massa abdominal palpable, distensió abdominal i aquells signes específics en cas de presentar una complicació aguda.

Es pot presentar en forma aguda, crònica o crònica reagudizada, amb una durada mitjana de 4,7 meses.1-5 Els estudis complementaris llancen dades inespecífics, típics d’un procés crònic.En aquesta etapa, els avantatges de la laparoscòpia permeten considerar a aquesta com un mètode diagnòstic, davant de casos inespecífics, tot i que encara hi ha poques experiències a l’respecto.8 Si es confirma el diagnòstic, els resultats de l’tractament mèdic són excel·lents en pacients immunocompetents evitant les seves complicacions i eventual tractament quirúrgico.9 les complicacions agudes són: perforació (1-15%), obstrucció (15-60%), hemorràgia (2%) i fistulización (2-30%). 10, 11 En pacients immunocompromesos les formes de presentació són atípiques, agressives i ràpidament complicades com és el cas 2. el 25 a l’75% dels pacients amb TB intestinal requeriran cirurgia en algun moment de la seva evolució a causa dels seus complicaciones.10

els llocs de predilecció de la TB intestinal inclouen la regió ileocecal i els seus voltants on el teixit limfoide és abundante.2-11 En contrast, l’afecció anal és excepcionalment rara.12 En els nostres dos pacients la perforació estava local hissada en l’ili terminal i en el jejú, amb canvis morfològics en tot l’intestí prim. Les formes anatomopatològiques de presentació són obstrucció intestinal (47%), peritonitis perforada (31%), estenosi múltiples (23%), perforació intestinal amb estenosi (14%), perforació amb hipertròfia (12%), apendicitis aguda (10%) , ascites (7%), plastró intestinal (4%), limfadenitis mesentèrica (4%), varietat hipertròfica (2%). 13

s’ha de realitzar el diagnòstic diferencial amb les malalties inflamatòries intestinals cròniques: colitis ulcerosa i malaltia de Crohn i menys freqüentment amb l’adenocarcinoma. Altres patologies que s’han de tenir en compte inclouen: limfoma, malaltia diverticular i altres patògens com yersinia, histoplasma i citomegalovirus.14

Lamentablement, el diagnòstic de la TB intestinal en els seus estadis inicials és difícil pels seus símptomes vagues i inespecífics, per la qual cosa freqüentment és tardà i mitjançant les seves complicacions agudas.1 Quan es presenta com abdomen agut perforativo la cirurgia ha de realitzar d’urgència, situació potencialment letal, especialment en pacients immunocompromesos. La morbimortalitat quirúrgica pot reduir-se mitjançant l’adopció de procediments quirúrgics més segurs. Un enfocament conservador per part de l’cirurgià, pot evitar diverses complicacions postoperatòries freqüents en aquesta enfermedad.15

En una sèrie de 212 pacients, Chalya i col descriuen els següents procediments quirúrgics realitzats per complicacions agudes de TB intestinal: adhesiolisis (58,5%), resecció segmentària amb anastomosi terme-terminal (26,4%), hemicolectomia dreta amb ileotransverso-anastomosi (6,6%), ràfia intestinal simple (5,7%), laparotomia exploradora amb biòpsia (3 , 8%), apendicectomia (2,8%), esplenectomia (1,9%), ileostomia (0,5%), estricturoplastia (0,5%). 1

En els casos clínics presentats , la resecció intestinal amb anastomosi primària en el primer cas i la ileostomia en el segon, van ser els procediments quirúrgics realitzats. Aquests resultats coincideixen amb les sèries publicades, com la de Chalya i col, la qual descriu com el procediment més realitzat en cas de perforació a la resecció segmentària amb anastomosi terme-terminal i en un baix percentatge a la ileostomía.1 Per la qual cosa pot inferir que quan les condicions locals i generals siguin les adequades, en cas de perforació intestinal, la resecció amb anastomosi primària és la mesura aconsellada. Cal considerar, a més, l’ús de la laparoscòpia a l’abdomen agut per TB quan sigui possible, a causa dels avantatges ja conegudes d’aquesta tècnica. Per la qual cosa la laparotomia és cada vegada més desplaçada per aquest procediment mini-invasivo.8

En conclusió, una de les formes de presentació de la TB intestinal és la peritonitis per perforació, els quadres clínics són greus, especialment en els pacients immunocompromesos. El diagnòstic oportú, el tractament quirúrgic adequat de les seves complicacions i l’inici primerenc de l’tractament mèdic específic asseguraria una evolució clínica favorable.

Sostingues Financer. Cap.

Referències

1. Chalya P, Mchembe M, Mshana S, Rambau P, Jaka H, Mabula J. Clinicopathological profile and surgical treatment of abdominal tuberculosi: a single centri experience in Northwestern Tanzània. BMC Infect Dis 2013; 13: 1-9.
2. Martínez Ordaz J, Blanco Benavides R. Tuberculosi gastrointestinal. Rev Gastroenterol Mex 2004; 69: 162-165.
3. Min Yu S, Hwan Park J, Dae Kim M. A case of sigmoid tuberculosi mimicking còlon càncer. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28: 275-277.
4. Cosme A, Pardo I, Felipo, Iribarren A. Dolor abdominal en pacient amb infecció per VIH. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 196-210.
5. Zavalía M, Pujols M, Vedia I, Martínez Bongio H, Levi G. Tuberculosi colònica. Presentació de cas.Rev Argent Coloproct 2013; 24: 61-64.
6. Obro A, Faisal G, Saleem A, Abdul S. Spectrum of clinical presentation and surgical management of intestinal tuberculosi at Tertiary care hospital. J Ayub Med Coll Abbottabad 2010; 22: 96-99.
7. Loh K, Bassily R, Torresi J. Crohn s disease or Tuberculosi? Journal of Travel Medicine 2011; 18: 221-223.
8. Târcoveanu I, Dimofte G, Bradea C, Lupascu C, Moldovanu R, Vasilescu A. Peritoneal Tuberculosi in Laparoscopic Era. Acta Chir paladars 2009; 109: 65-70.
9. Martínez Tirado P, López M, Martínez García R, Martínez Cara, Rodríguez M, Castella M. Tuberculosi intestinal. Un repte diagnòstic. Gastroenterologia i Hepatologia 2003; 26: 351-354.
10. Farías Flames O, López Ramírez M, Morales Amezcua J, Medina Quintana M, Buonocunto Vázquez G, Ruiz Chávez I, González Ojeda A. Tuberculosi peritoneal i intestinal: una malaltia ancestral que imposa nous reptes en l’era tecnològica. Informe d’un cas i revisió de la literatura. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70: 169-179.
11. Taleki I, Akira O, Shimao H. Analysis of recent cases of intestinal tuberculosi in Japan. Internal Medicine 2014; 53: 957-962.
12. Yaghoobi R, Khazanee A, Bagherani N, Tajalli M. Gastrointestinal tuberculosi with anal and perianal involvement misdiagnosed es Crohn s disease for 15 years. Acta Derm Venerol 2011; 91: 348-349.
13. Mukhopadhyay A, Dey R, Bhattacharya U. Abdominal tuberculosi with an acute abdomen: our clinical experience. J Clin Diagn Res 2014; 8: 7-9.
14. Gómez Zuleta M, Vivers, Careño D, Canó D. Tuberculosi intestinal: informe de cas i revisió de la literatura. Infectio 2012; 16: 178-182.
15. Mirza B, Ijaz L, Saleem M, Sheikh A. Surgical aspects of intestinal tuberculosi in children: our experience. Afr J Paediatr Surg 2011; 8: 185-189.