a 1.1. CONCEPTOY DEFINICIONS
1.1.1. Crisisepiléptica
És la manifestació clínica símptomes i signes, d’una activitat neuronal cortical excessiva i / o hipersincrónicay, per tant, anòmala.
1.1.2. Epilèpsia
Trastorn neurològic cerebral de diverses etiologíascaracterizado per crisis epilèptiques recurrents.
-Síndrome epilèptic: epilèpsia definida per eltipus de crisi, edat d’inici, gravetat, cronicitat, ritme circadià, factors precipitants .
Malaltia epilèptica: epilèpsia definida per la etiologíay el pronòstic. La mateixa malaltia epilèptica pot manifestarsepor diversos síndromes epilèptics diferents.
Qualsevol persona pot tenir una crisi epilèptica. Al transcursode la vida diversos factors coneguts o desconeguts poden desencadenarun crisi, però les crisis úniques no han de ser catalogades d’epilèpsia.
1. 2. EPIDEMIOLOGIA
La incidència anual se situa entre 20 i 70 casos nous per cada100.000 habitants i any1 (excloent-les crisis febrils) i és edat-depenent, sent màxima en losextremos de la vida. La incidència més elevada passa a la infància, a l’inici de l’edat adulta i novament en la gent gran. Aproximadamenteel 75% de les epilèpsies debuten abans dels 20 anys 2.
La prevalença de l’epilèpsia activa és de l’ordre de 4-10 / 1000 habitantes.Se considera que entre li 2-5% de la població patirà alo llarg de la seva vida una crisi epilèptica. La majoria deEstudis reflecteixen una major proporció entre els homes i els grupossocioeconómicos més desfavorits.
Els estudis de supervivència mostren un excés de mortalitat entreels epilèptics a causa de la malaltia reponsable de les crisis, a l’augment de la incidència de suïcidis , als efectes secundaris deltratamiento ia les pròpies crisis (asfíxia mecànica, aspiració, arítmies paroxístiques, traumatismes, estatus). No obstant això, la mayoríade epilèptics sense lesions cerebrals greus no tenen més mortalidadque la població general.
1. 3. fisiopatogènia
A nivell cel·lular, l’epilèpsia probablement resulta d’una inestabilidaden el potencial de repòs de la membrana neuronal 3.Se sospita que aquesta inestabilitat és secundària a alteracions en losintercambios de potassi i de calci, o en les ATPases de membrana responsablesdel transport iònic. Hi pot haver també un defecte enlos mecanismes inhibidors GABA, o una sensibilitat alterada dels receptoresinvolucrados en la transmissió excitadora. Els diferents tipus epilèpsies s’originen probablement a partir de diferents alteracions.
El fonament electrofisiològic de l’epilèpsia és la puntainterictal. Aquesta punta es registra en l’electroencefalograma (EEG) yse correspon a nivell cel·lular amb l’anomenada despolarizaciónparoxística. Aquesta despolarització de la membrana neuronals seguida pro una salva breu de potencials d’acció i una fasede hiperpolarització. La punta interictal registrada en l’EEG ésla manifestació de la despolarització paroxísticarelativamente sincrònica de milers de neurones. Aquesta seqüència dehechos pot ser activada per una sincronització en les fibres aferentesque arriben a la neurona, o per una descàrrega espontània de neuronasepilépticas. Per tant, les puntes no són crisi per elles mismassino que reflecteixen una possibilitat potencial de crisi. Els focus epilépticospueden originar-se per multitud de causes. Després de l’acció de unanoxa, el sistema límbic és el que posseeix un llindar més bajopara originar una crisi. En les crisis parcials, la descàrrega desalvas localitzada s’associa inicialment a un augment de l’activitat inhibidora.Sin això, amb la repetició de les salves l’activitat excitadorasupera a l’activitat inhibidora, conduint a una descàrrega de salvassincronizada. D’aquesta manera, l’activitat crítica s’estén a través de el sistema límbic o des de l’escorça als gangliosbasales i a el tàlem. La crisi acaba quan s’atura la descargade salves i l’activitat paroxística despolaritzant és reemplazadapor 1 hiperpolarització mantinguda, resultat d’un augment dela activitat dels sistemes inhibidors. L’activitat eferent de losganglios basals té a l’semblar un important paper en la generalizaciónde les crisis. En les crisis generalitzades els mecanismes són menosconocidos. A les absències típiques, l’activitat punta-ona pareceser generada al còrtex, amb extensió anterógradao retrògrada de l’activitat sincrònica de l’tàlem, però no hi ha acord en si l’origen de l’activitat anòmala resideen una resposta alterada de l’còrtex a uns estímuls aferentestalámicos normals , o bé en una resposta cortical normal resultadode uns impulsos anòmals. En les crisis tònic-clónicasy mioclòniques no s’ha pogut establir amb seguretat la estructuraencefálica responsable del seu origen.
1.4.CLASSIFICACIÓ DE LES CRISIS
De cara a establir una terapèutica adequada és fundamentalconocer el tipus de crisi que presenta el pacient, d’aquí la importanciade la Classificació de les crisis epilèptiques segúnla Lliga Internacional contra l’Epilèpsia (1981) 4. aquesta classificació es basa únicament en les característicasclínicas de les crisis i en el registre EEG ictal i interictal, criteris que permeten catalogar a el pacient en un servei d’urgències.
a continuació es defineixen algunes de les categories dela classificació i s’exposa aquesta mateixa (Taula 1) afegint alguna nota clínica que facilitarásu utilització.
1.4.1. Crisi parcial
Aquella en la qual la primera manifestació clínica oels canvis inicials en l’EEG indiquen activació limitada a unsolo hemisferi
1.4.1.1. Crisi parcial simple
Les manifestacions clíniques corresponen a la funcióndel àrea cerebral implicada. Per definició no existeix alteracióndel nivell de consciència. El registre EEG intercrítico sol demostraractividad epileptiforme (puntes) focal contralateral a la sintomatologíaclínica i el registre crític mostra descàrrega contralateraliniciada sobre l’àrea de representació cerebral correspondiente.En rares ocasions poden arribar a involucrar tots dos hemisferis. Puedenllegar a ser inhibides en alguns casos amb un pensament forçat o unaactividad física determinada.
Amb símptomes motors
Poden afectar qualsevol part de el cos, depenent de el grup neuronaldel còrtex motor frontal afectat. La crisi motora focal es manifiestapor clonias (per exemple hemifacials, d’una extremitat, etc.) contralateralesal focus epilèptic i poden seguir sent estrictament focalesdurante tota la crisi, o bé estendre a àrees veïnes afectandosecuencialmente a altres parts de el cos, denominant entoncescrisis “amb marxa jacksoniana “. Així, per exemple, puedenaparecer clonias a la mà dreta, que van propagant-se en sentidoproximal en la mateixa extremitat per després afectar la hemicara derecha.En cas de generalitzar-se, el pacient perd el coneixement i presentaconvulsiones bilaterals.
Una altra forma de presentació són les crisis versivas, enles que el pacient dirigeix la mirada, el cap i el tronc a la banda contrariode la descàrrega (regió frontal oculomotora). També puedenproducirse bloquejos de el llenguatge o vocalitzacions repetides ,. Poden presentarsecrisisposturales (crisi de l’àrea motora suplementària).
Després de l’activitat convulsiva focal, pot aparèixer una parálisisen els músculs involucrats, de durada variable (minutosa hores) i coneguda com paràlisi de Todd. Si la actividadmotora focal és contínua, la presentació es coneix com epilepsiaparcial contínua (per a l’estat parcial simple).
Amb símptomes somatosensorials
Les crisis sensitives s’inicien en el lòbul parietalcontralateral i es manifesten per símptomes positius (parestesiascomo formigueig o punxades) o menys freqüentment negatius (sensaciónde adormiment). A l’igual que les crisis motores, poden tambiéniniciarse arreu i estendre pel homuncle sensitivoen forma de “marxa jacksoniana i seguir-se de símptomes deficitarioshipoestesia).
Els símptomes purament sensorials són més rarosy es manifesten amb sensacions elementals o en ocasions máselaboradas, en funció de si la descàrrega implica o no a Areasde associació. Poden ser visuals (des visió de flashhasta al·lucinacions amb visió de persones i escenes), auditives (sorolls monòtons, al·lucinacions auditives), olfactives (habitualmenteolores desagradables) o gustatives (sabor desagradable, sovint metàl·lic) .Són rares les crisis vertiginoses.
Amb símptomes autonòmics
Solen originar-se en el lòbul temporal i incloure síntomasde tipus vòmits, pal·lidesa, rubicundez, sudoració, piloerecció, midriasi, borborigmos i incontinència. Solen acompanyar otrascrisis. Especialment freqüent és una molèstia epigàstrica ascendent, que pot precedir a la crisi s parcial complexa.
Amb símptomes psíquics
Es presenten símptomes d’alteració de funcions superiors, que habitualment coincideixen (però no sempre) amb certa alteraciónde la consciència (crisis parcials complexes).
Inclouen:
Símptomes disfàsics. Amb incapacitat per poderhablar o comprendre.
Símptoma dismnésicos. Distorsió de la memòria, ja sigui en el temps (en forma d’estat de somni, ouna sensació de tornar enrere en el temps), o de sensaciónde haver experimentat ja un fet prèviament (el que es coneix com a “dejà vu”), o també amb sensació de no haberloexperimentado mai ( “jamais vu”). Quan es refereix a experienciasauditivas es denominen “dejà Entendu” i “jamais Entendu”, respectivament. Rarament en forma de pensament forçat.
Símptomes cognitius. Amb distorsió de l’sentidodel temps, sensació d’irrealitat, sensació de despersonalització.
Símptomes afectius.Sensacions de plaer o no plaents, por, depressió, ràbia, terror. Han de diferenciar-se de problemaspsiquiátricos i solen acompanyar-se de manifestacions vegetativas.También poden presentar-crisi de riure, sense contingut afectiu.
Il·lusions. Percepció distorsionada amb deformaciónde els objectes (per exemple, poliopía, macropsia o micropsia, erroresen la percepció de la distància). Alteracions similars puedenocurrir amb el so, i també poden presentar-se alteracionesdel esquema corporal (alteracions de l’pes o de la mida de determinadaspartes de el cos).
Al·lucinacions. Són percepcions sense estímul extern, i poden afectar el gust, olfacte, audició, vista i tacte. Si lacrisi s’inicia en una àrea sensorial primària, la semiologíaserá senzilla (per exemple visió de flash, soroll monòton) .Si abasta àrees d’associació apareixen escenes, persones, frases, música, etc..
1.4.1.2 .Crisis parcial complexa
són el tipus de crisi és el més freqüent entre els adults, i també són les crisis més rebels a el tractament. Hayalteración de el nivell de consciència, és a dir, dificultat per responderadecuadamente als estímuls de l’entorn. Habitualment, desprésde un inici unilateral, afecta tots dos hemisferis però no de forma simétricani sincrónica.En ocasions és precedida per una crisi parcial simple, sobretot vegetativa (molèstia epigàstrica) o psíquica (afectiva, dismnésicao ideatòria. Poden o no progressar a crisis generalitzades.
Una dada semiològic característic d’aquest tipus de crisises l’aparició dels anomenats automatismes. Són actividadesmotoras involuntàries més o menys coordinades i adaptades que ocurrendurante un estat d’alteració de la consciència, durant o desprésde la crisi, i seguits d’amnèsia de l’o ha passat. l’automatisme puedeser simplement la continuació de l’activitat que el pacienterealizaba abans d’iniciar-se la crisi, o bé l’inici d’una nova activitat, que sol estar relacionada amb l’entorn o amb les sensacions de l’pacientedurante la crisi. Rarament correspon a una activitat primitiva, infantilo antisocial. Des del punt de vista semiològic, podem de distingir rautomatismos alimentaris (mastegar, deglutir, xuclar), mímics (que expressen l’estat emocional durant la crisi, habitualment por), gestuals (dirigits a propi subjecte o al medi que l’envolta, com gratar o arreglarsela roba), deambulatoris (per exemple, caminar de manera més o menys apropiada, seguir conduint encara infringint alguna normade circulació), i verbals (dir paraules incoherents) .Els automatismes es consideren originats en el sistema límbicoy es poden veure en crisis parcials i també en les generalizadas.Al finalitzar la crisi parcial complexa , sempre es presenta un períodode estupor més o menys prolongat.
El registre EEG intercrítico en les crisis parcials complejaspuede detectar activitat epileptiforme unilateral o bilateral, generalmentetemporal o frontal. En l’EEG crític es registra una descàrrega unilateral, o sovint bilateral, que pot ser difusa o focal en regió temporalo frontotemporal.
1.4.2.Crisis generalitzada
Aquella en la qual no pot demostrar ni per clínica ni porEEG un inici unilateral, afectant per tant des del seu inici a dos hemisferios.Suele alterar-se la consciència i aquesta sol ser la manifestacióninicial ,. Les idiopàtiques (veure apartat de síndromes) tienencon freqüència seu començament en la infància o adolescència i solen recogerseantecedentes hereditaris. És important prestar atenció a la posibilidadde qualsevol símptoma inicial previ a la pèrdua de conocimientopor breu o poc important que sembli, ja que en cas de detectar-deberáconsiderarse una crisi d’inici parcial. De vegades són necesariosperíodos d’observació perllongats o exploracions complementariassofisticadas per poder catalogar un tipus de crisi. Així, per exemple, és difícil definir el tipus de crisi d’un pacient amb convulsionesque semblen mentre dorm.
El registre EEG crític mostra alteracions inicialment bilaterals.
Les crisis generalitzades es classifiquen en absències, crisi mioclòniques, clòniques, tòniques, tònic-clòniques i atónicas.En ocasions vénen precedides per manifestacions de crisi parcialessimples, complexes o totes dues.
crisi d’absència
Són crisis generalitzades no convulsives que es manifesten amb una pérdidade coneixement sobtada i breu, amb interrupció instantáneade l’activitat que el subjecte estava portant a terme, amb la mirada perdiday de vegades desviació elevadora de la mateixa. Per exemple, si estabacomiendo, el menjar es deté en el seu trajecte cap a la boca, si estabahablando queda callat, o si estava caminant queda aturat. La crisi durade uns pocs segons a mig minut i la recuperació (igual queel inici) és brusca (a diferència de les crisis parcials complexes quesuelen presentar estupor post-crític).De vegades es acompañade un component clònic (de parpelles, de comissura bucal, d’extremitats caient els objectes de les mans), atònic, tónicoo fins i tot automatismes. Solen ser nombroses (diverses a el dia) i provocarsefácilmente per hiperventilació, i corresponen a la descripciónclásica de l’petit mal. Considerarem que l’absència esatípica si els canvis de to són accentuats (per exemple, caídade el cap) o l’inici i el final no són bruscos.
L’EEG crític és característic a l’mostrar un paroxismosimétrico generalitzat de punta- ona a 3 cicles / segon (les atípicaspueden variar de 2-4 cicles / segon). Entre les crisis, el registre sueleser normal.
Crisi mioclòniques
Les mioclònies són contraccions sobtades i breus, generalizadaso focals, aïllades o repetitives. Solen aparèixer en el moment de acostarseo a l’despertar-se i poden desencadenar-se per el moviment voluntari oestímulos sensorials. No totes les mioclònies són de naturalezaepiléptica. En l’EEG es tradueixen per polipuntas i ones.
Crisi clòniques
Són convulsions generalitzades en les quals falta el component tònic (vide infra), són rares i solen presentar-se en nens.
Crisi tòniques
Contracció tònica (mantinguda, 5-30 segons de durada), principalment de les extremitats superiors. De rara presentació.
Crisi tònic-clòniques
És el tipus més freqüent de crisi generalitzada, tambiénconocida com a crisi de gran mal. El pacient perd bruscamenteel coneixement sense previ avís, amb una conntracción tónicageneralizada que si afecta els músculs respiratoris darálugar a estridor i crit. El pacient cau a terra de manera més o menys violenta, amb possibilitat de lesionar-se en la caiguda. Yacerígido, sense respirar i amb cianosi. En aquest moment, pot mordersela llengua. Aquesta fase tònica sol durar de 10-20 segons i dejapaso a moviments clònics (convulsions), que al principi parecencomo un tremolor però que van augmentant en amplitud, són bilaterals ysimétricos, amb una freqüència aproximada de 3 per segon, de duraciónvariable. En aquesta fase la saliva escapa de la boca, i poden oírsealgunos sorolls respiratoris, encara que el pacient segueix cianótico.Cuando cedeix aquesta fase clònica, la respiració es fa ruidosay profunda, la musculatura es relaxa, pot presentar incotinencia esfinterianay el pacient roman inconscient durant uns minuts (estupor postcrític), per posteriorment passar per una fase de confusió de duraciónvariable (de minuts a hores) i més tard recobrar plenament laconciencia, habitualment amb queixes de dolor generalitzat i cefalea.El pacient no recordarà res del que va passar.
l’EEG crític mostra en la fase tònica un ritme de 10 més cicles per segon, interromput per ones lentes a la faseclónica. El registre intercrítico pot ser normal o mostrarpolipuntas / ones o puntes i ones o descàrregues d’ones lentes i agudes.
Crisi atónicas
Es presenten amb una disminució abrupta de el to muscular quepot afectar només a alguns músculs (per exemple, caídade el cap) o propiciar una caiguda brusca a terra. Si els ataquesson breus s’anomenen “drop attacs”, que poden tenir tambiénotras etiologies. La pèrdua de coneixement és molt breveo no existeix. És un tipus de crisi que provoca freqüents traumatismes.
1.5. CLASSIFICACIÓ DELS SINDROMES epilèptics
Un mateix tipus de crisi pot ser l’expressió de diversos tiposde epilèpsia i algunes epilèpsies es manifesten amb més de un tipus de crisi, per tant, s’ha buscat una altra classificació que nose limiti només a el tipus de crisi sinó que tingui en compte la posibilidadde un altre nivell diagnòstic, el de la síndrome epiléptico5.
en funció de les característiques de la crisi, el conocimientoo no de la seva etiologia i la seva relació amb una localizacióncerebral precisa, s’han classificat les epilèpsies i les síndromes (Lliga Internacional contra l’Epilèpsia, 1989) 6.Nocreemos necessari detallar les categories d’aquesta classificació, però si especificarem els quatre grans grups que la formen, ja quealgunos dels pacients que consultin a urgències tindran cabidafundamentalmente en l’últim grup:
-relacionats amb una localització (ex: epilèpsia rolándica)
-Generalizados
-Indeterminados, entre focal i generalitzats
-S índromes especials (convulsions febrils, crisi o statusaislado, situacions tòxic-metabòliques determinades)
1.6. ETIOLOGIA
Qualsevol malaltia que afecti els hemisferis cerebrals pot conduirà la descàrrega neuronal excessiva. Tal com s’ha esmentat anteriorment, l’epilèpsia es divideix a grans trets en dues categories: Epilepsiaesencial, idiopàtica o primària i Epilèpsia secundària, sintomáticao adquirida, que inclou també la criptogenética. Elabordaje diagnòstic varia en funció de l’tipus decrisis i síndrome identificat i de l’edat de l’pacient i per tant, ha de ser individualitzat.Encara que no hi ha acord entre els distintosautores, de forma arbitrària pot considerar tardana unaepilepsia que s’inicia a partir dels vint anys. A partir deesta edat, els factors etiològics van canviant. Aproximadamenteel 80% de les epilèpsies debuten abans dels 18 anys.
A la Taula 2SE s’especifiquen les causes més freqüents d’epilèpsia per todaslas edats.
Amb els mètodes diagnòstics actuals pot arribar-se aconocer l’etiologia en un 50-60% dels casos. Hi ha dos problemasfrecuentes: avaluar el paper etiològic d’un o uns antecedentesen un pacient concret (per exemple, un pacient alcohòlic quetiene antecedents familiars d’epilèpsia i va patir un traumatismocraneoencefálico) i admetre que l’etiologia pot ser multifactorialen un bon nombre de casos. S’han suggerit les següents situacionescomo indicadores de realitzar una recerca insistent d’etiologia: Epilèpsia tardana, epilèpsia d’inici molt precoç (neonatal, lactant), síndromes epilèptics amb diversos tipus de crisi, crisisde evolució progressiva en freqüència o intensitat, crisi cuyocontrol requereixi un augment progressiu de l’nombre de fàrmacs, crisi a les que s’associen altres símptomes neurològics, crisis parcials, epilèpsies que cursen repetidament amb focalitat lentaen l’EEG intercrítico i relació clínica-EEG-TACinexplicable. Ha de distingir la causa de l’epilèpsia de l’factordesencadenante d’una crisi concreta (Tabla3), aquests sovint desencadenen una crisi en un pacient conepilepsia crònica. . Els fàrmacs que poden portar a desencadenaruna crisi (Taula 4) així com els tòxics ambientals (Tabla5), donat el seu nombre, es detallen a part.
El factor més freqüentment implicat és el factor genètic (en un 26- 37% de casos) 2, ja seadirectamente, o com a causant d’una malaltia que cursa amb epilepsia.La història familiar pot revelar familiars amb crisi epilépticaso amb malalties associades a epilèpsia. L’epilèpsia generalitzada primariatiene un patró d’herència autosòmica dominant. Es creeque el “llindar per a l’epilèpsia” és heretat, potser de manera poligènica.
Els antecedents patològics ens posaran sobrela pista d’altres factors com infeccions de el sistema nerviós central: meningitis, encefalitis, abscessos, complicacions associades a la SIDA). La patologíavascular cerebral: l’epilèpsia vascular és freqüent a partir del los60 anys, i inclou trastorns isquèmics i hemorrágicos.Las crisi es presenten a el mateix temps que l’accident vascular o lesiguen a l’poc temps. Altres causes vasculars inclouen les malformacionesarterio venoses en què les crisis són un acompanyant frecuentey sovint l’únic símptoma, i els aneurismes cerebrals, com a rara seqüela d’una hemorràgia. Les vasculitis, les complicacionesde l’addicció a cocaïna i l’encefalopatia hipertensivason causes rares. El tumor cerebral: apareixen crisi en el 20-70% dels pacients amb tumors cerebrals, primaris o metastásicos.Los tumors suposen de l’4-15% de les etiologies segons lasseries. El traumatisme-crani-encefàlic, especialmentela contusió cerebral, les fractures obertes i els hematomes secundarios.Las malalties degeneratives, per exemple, en la malaltia deAlzheimer el risc de crisis epilèptiques es veu multiplicat per10. Les facomatosis, per exemple, en l’esclerosi tuberosa de Bourneville, al’síndrome de Stuge-Weber, en els hamartomes de la neurofibromatosis.Las complicacions prenatals, perinatals i neonatals, com lostraumatismos cerebrals de l’naixement ja siguin mecànics, hipóxicoso hemorràgics, les infeccions intrauterines i neonatals, lasalteraciones metabòliques. Els tòxics, d’ells per la elevada incidència en el nostre país ha de fer especial mencióndel alcohol, al voltant de la meitat de les crisis que pateixen els alcohólicosson veritablement crisis epilèptiques, la resta són secundariasa l’abstinència o la intoxicació i han de ser considerades porlo tant dins dels trastorns tòxic-metabòlics.
1.7. DIAGNÒSTIC
1.7.1. Anamnesi (és fonamental realizarlacon un testimoni de l’crisi).
Entre les dades imprescindibles a conèixer davant de qualsevol malalt quehaya presentat una possible crisi, es troben:
Situació en què esdevé la crisi
Simptomatologia prèvia a l’episodi. És important distinguirentre aura (fenòmens sensitius, autonòmics o psíquicosestereotipados que esdevenen immediatament abans de la crisi, correspondena crisis parcials complexes que poden orientar-nos sobre la localizacióndel focus epileptogen) i pròdroms (sensació vagade malestar o irritabilitat que se segueix de la crisi minuts o hores despuésy no tenen valor localitzador).
Descripció detallada i cronològica de l’episodi.
Possibles factors precipitants (especialment els tòxic-farmacològics).
1.7.1.1. Davant d’un malalt epilèptic conegut han recogerselos següents dades:
Edat d’inici de les crisis.
Tipus de crisi habitual (si hi ha diferents tipus de crisislos dades de l’apartat 1.4.1.1. S’han de recollir per a cadascuna de les crisis).
Freqüència habitual de les crisis.
Exploracions complementàries ja realitzades.
Tractaments previs i compliment.
1.7.1.2. Davant d’una primera crisi o epilèpsia de recent aparició:
Antecedents familiars d’epilèpsia.
Embaràs, part, desenvolupament psicomotor, escolarització, nivelintelectual, rendiment professional.
convulsions febrils (aquelles que tenen una durada superior a 30 minuts s’associen freqüentment a epilèpsia mesial temporal, i aquellasde menys durada presenten en l’edat adulta un major risc deepilepsia quan s’associen a altres factors).
factors de risc vascular. Patologia vascular cerebral previa.Traumatismos crani-encefàlics (freqüentment el traumatismosuele ser la conseqüència d’una primera crisi i no la seva causa). Neurocirugía.Tumores cerebrals. Infeccions.
Clínica neurològica i sistèmica acompañandoa la crisi.
Alteracions endocrines (galactorrea, hirsutisme, infertilitat, alteració de la libido).
1.7.2. exploració física
S’ha de prestar especial atenció als signes de malaltia sistèmica: lesions cutànies suggestives de facomatosis, canvis dels caracteressexuales, alteracions fundoscópicas (com les que veiem en enfermedadesde emmagatzematge), bufs cranials i alteracions cranials que orientenhacia problemes de el desenvolupament o lesions primerenques.
l’exploració neurològica ha de ser exhaustiva. És crucialdistinguir entre els signes neurològics que corresponen a unaepilepsia secundària i aquells que són deguts als fàrmacs antiepilèptics (aquests últims solen presentar-se de forma fluctuant, ja que dependende els nivells plasmàtics de el fàrmac).
També podem trobar-nos amb semiologia Secundaria la crisi (alteracions reversibles de la memòria que segueixen a les crisisgeneralizadas ia les parcials complexes, o les paràlisis de Toddque solen resoldre en 48 hores).
l’examen de l’malalt, si la crisi esdevé en la nostra presència , seresume a la Taula 6.
1.7.3. Exploracions complementàries a realitzar
Les exploracions complementàries són útils en l’abordatge delproblema diagnòstic, encara que cal assenyalar que no existeninguna prova que confirmi o descarti el diagnòstic d’epilèpsia.
Entre els estudis sistèmics es realitzarà:
Estudi bioquímic (ionograma amb determinaciónde calcèmia i fosfatemia) i hemograma, quan es crea necesariose determinaran nivells de tòxics en sang i orina.
Electrocardiograma.
Radiografia de tòrax i crani
EEG. La utilitat d’l’EEG com a instrument fisiológicodinámico no ha disminuït en absolut. En un 15% dels pacients, l’EEG és repetidament normal, fins i tot en pacients amb epilèpsia discutible.Por altra banda, poden trobar-se alteracions en el 10-15% de les personesque no pateixen epilèpsia, pel que s’ha de concloure que l’EEG ha de interpretarsea la llum de les dades clíniques, i que mai un EEG clarament anormals indicació per si sol per iniciar el tractament. Eltrazado és útil per a la identificació de l’tipus de crisi (per exemple, diferenciar una absència d’una crisi parcial complexa) i síndrome (per exemple, per diagnosticar l’epilèpsia benignade la infància amb paroxismes rolándicos), per al diagnosi diferencial i ajuda ocasionalment en l’orientació etiológica.No és habitual poder registrar una crisi epilèptica, i per això, en moltes ocasions la utilitat de la prova consisteix en un anàlisi de l’activitat intercrítica. En el 35% dels pacients es detectandescargas paroxístiques específiques, i en un 50% adicionalse detectaran si es realitzen EEG repetits. En casos dubtosos puedenemplearse diversos mètodes d’activació amb la finalitat deexacerbar una possible anormalitat subjacent, no registrada al trazadoordinario. Entre aquests mètodes es troba la hiperventilació (per exemple per obtenir el patró típic de les absències), la fotoestimulación i la deprivació de son pararegistrar l’EEG durant el son fisiològic. El registroEEG amb vídeo és el millor mètode per registrar episodioscríticos. En situacions seleccionades poden ser útileslos registres d’EEG de llarga durada mentre el pacient desarrollasu activitat habitual, que posteriorment són analitzats digitalment.
L’EEG resulta difícil de realitzar en un servei de urgenciaspor el que només s’indicarà quan el diagnòstic diferencialentre algunes entitats (crisi i pseudocrisis, absències i pseudoausencias) sigui imprescindible.
TAC cranial. Des de l’aparició de la tomografíaaxial computeritzada ha millorat ostensiblement la capacitat de diagnósticoetiológico de l’epilèpsia.En llargues sèries de pacients es hanhallado alteracions radiològiques fins al 60-80% dels mateixos, però la majoria d’aquestes anomalies es refereixen a atrofiacerebral inespecífica. En un 10% dels casos podem trobar tumores.En pacients que es presenten amb una primera crisi la incidència de anomalíases de l’20%. Les alteracions són pròpies de pacients amb epilèpsia parcial, signes neurològics focals o alteracions en l’EEG focals. Cuandose presenten les tres circumstàncies en un mateix pacient el porcentajede anomalies ascendeix a 70-80%. La TAC està indicada porlo tant en totes les crisis parcials (especialment les simples) con sense signes focals en l’exploració o alteracions focals en el EEG. Depenent de la gravetat de les crisis i de les anomalíasradiológicas associades pot estar indicada també en lasepilepsias generalitzades. La utilització de contrast permet mejorarel rendiment diagnòstic. EL estudi de TAC és complementari, que no competitiu, a l’EEG. La TAC ens dóna informació anatòmica, l’EEG ens dóna informació funcional.
En un servei d’urgències es recomana com a regla general realizarsiempre 1 TAC en tot pacient que es presenti amb una primera crisi, especialment en el pacient alcohòlic en el qual la neuroimagenpermitirá descartar l’hematoma subdural. En el pacient epilépticoconocido es realitzarà sempre que hagin canviat les característiques d’la crisi, la freqüència o la clínica neurològica associada.
Punció lumbar. Es realitzarà en cas que es sospecheinfección de l’SNC i amb posterioritat a la TAC cranial. La presenciade pleocitosis pot ser deguda a la pròpia crisi epilèptica ino és diagnòstica de procés subjacent.
Ressonància magnètica (RM). Aquesta tècnica ha mejoradotodavía més la capacitat diagnòstica etiológica.Es superior a la TAC en la majoria de lesions estructurals i tumors, en la malaltia vascular i en les malalties de la substància blanca.En la visualització de l’lòbul temporal és molt superior a la TAC, a l’ no existir interferències amb artefactes ossis. La TACserá preferible a la RM en l’estudi de lesions calcificades uóseas i meningiomes, i en general en situacions d’urgències. Larm urgent s’indicarà en els casos en què el pacient no es recuperetras la crisi; és especialment útil en el diagnòstic deencefalitis, trombosi venoses i patologia vascular recent.
Tomografia per emissió de positrons (PET). Deberemarcarse seva capacitat per detectar focus de hipometabolisme interictalo hipermetabolismo ictal. El seu inconvenient és la no disponibilitat en Lamayoría de centres i una resolució espacial insuficiente.No té indicacions urgents.
Tomografia per emissió de fotó único.Es una prova útil per a estudis de perfusió i metabòlics, de major disponibilitat clínica . No té indicacions urgents.
1.8. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
En la majoria dels casos una detallada anamnesi ens llevaráal correcte diagnòstic de crisi epilèptica, però siempredebemos tenir en compte algunes entitats paroxístiques que puedenllevarnos d’un error diagnòstic (fins al 20% de les epilepsiasresistentes a el tractament tenen darrere aquest error) 7,8.
Síncope.
És l’error diagnòstic més freqüent. La causa últimadel síncope és la hipòxia cerebral de diversa etiologia:
. Vasovagal (Maniobra de Valsalva. Alteracions de el si carotideo.Psicogénico).
. Cardíac (Stokes-Adams. Síndrome de l’QT llarg).
. Hipotensió ortostàtica (per hipovolèmia, per alteracionesautonómicas centrals -disautonomias familiars, S. de. Shy-Drager, Malaltia de Parkinson-, per alteracions autonòmiques perifèriques-diabetis, porfíria, amiloidosis-, per fàrmacs -antihipertensivos, L-Dopa, fenotiazines, antidepressius tricíclics -).
Clínicament consisteix en una disminució de l’nivell deconciencia amb pèrdua de el to muscular. Es produeix caídaal sòl que poques vegades provoca lesió.
Clàssicament hi ha símptomes prodròmics i en ocasionesse acompanya d’espasmes tònics i moviments clònics, aquests se segueixen a la caiguda, a diferència de la crisi epilépticaen la qual la fase tònica és la que la provoca. Aquests movimientosse corresponen amb EEG isoelèctric i reflecteixen moviments de descerebració.
Pot aparèixer incontinència urinària i fecal.
La clínica sol durar uns segons i posteriorment es recuperarápidamente el nivell d’alerta. Si l’episodi dura més de10 segons pot seguir-se de confusió.
Alteracions psiquiàtriques.
Pseudocrisis.
Són d’origen psicogen, freqüentment en el marc d’un trastornoconversivo , solen aparèixer a casa i en presència de testimonis, tienenuna finalitat o guany, estan desencadenades per factors emocionals, i cada episodi té característiques clíniques diferents.
L’activitat motora és una barreja d’activitat amb finalitat, asincrónicae integrada (per exemple retorçar, moviments laterals de la cabezahacia banda i banda, propulsió pèlvica, mossegar als quals lesujetan).
en ocasions el diagnòstic diferencial és difícil jaque poden presentar símptomes típics d’epilèpsia: dilataciónpupilar, disminució de l’reflex corneal, reflex cutani plantarextensor, canvis cardiorespiratoris, incontinència fecal i urinària, autolesions.
Pot ser útil la realització de l’ EEG ictal o interictalprecoz (encara que no és definitiu ja que poden estar artefactuados per losmovimientos musculars). L’EEG interictal no és útil ja que laspseudocrisis poden coexistir amb una veritable epilèpsia.
Hiperventilació (per ansietat, per síndrome de hiperventilacióncrónica). Tetania.
Característicament presenten sensació dispneica, parestesiasperiorales, espasmes palpebrals, de musculatura facial i carpopedales.La pèrdua de coneixement és progressiva i precedida d’sentimientode despersonalització.
No és un episodi estereotipat i cadascun dels símptomes puedeaparecer en qualsevol moment.
Pot acompanyar de crisi tònic-clònica generalizadaen pacients especialment susceptibles i de qualsevol tipus de crisi enpacientes epilèptics.
El diagnòstic diferencial amb les crisis generalitzades que seacompañan de taquipnea es basa en què aquestes últimaspresentan alteració de l’nivell de consciència precedint a la taquipnea.
Alteracions neurològiques.
Accident isquèmic transitori (AIT). Presenta clínicadeficitaria. És important el diagnòstic diferencial entre AITrecurrentes i crisis recurrents per les seves implicacions terapèutiques.
Amnèsia global transitòria. Es postula que és secundària a uncompromiso vascular de tots dos hipocamps, i es diferencia clínicamentede l’amnèsia epilèptica aïllada en la seva durada, sent éstaúltima molt més breu. A més els atacs no suelenser recurrents.
Migranya clàssica. Pot confondre amb una crisisparcial complexa amb cefalea post-crisi. En general, la migrañano provoca alteració de l’nivell de consciència i la cefalea és pocofrecuente després de crisis parcials complexes. A més lossíntomas deficitaris que poden acompanyar la migrañatienen una progressió lenta si es comparen amb la marxa jacksonianaepiléptica.
El diagnòstic diferencial és més difícil en loque fa a la migranya basilar (ja que cursa amb agitació, confusió, despersonalització , al·lucinacions i les alteracionesen l’EEG són freqüents). Cal recordar que el 8-15% dels epilépticospadecen migranya i 1-17% dels malalts amb migranya són tambiénepilépticos.
Narcolèpsia. Es defineix per quatre símptomes principals: hipersòmnia, cataplexia, paràlisi de la son i alucinacioneshipnagógicas, però només es donen els quatre al 10% de lospacientes sent llavors el diagnòstic diferencial amb epilepsiarelativamente fàcil.
Alteracions de la son. Encefalitis letàrgica, S. de. Kleine-Levin, S. de Pick, terrors nocturns, somnambulisme.
Alteracions motores. Discinèsies paroxística, espasmostónicos focals de l’esclerosi múltiple, hiperplexia, enfermedadde Gilles de la Tourette, espasmes hemifacials.
Alteracions sensitives-sensoriales.Vértigo paroxístic (ha de ser distingit d’epilèpsies temporals o parietals).
Alteracions d’origen tòxic o metabòlic.
Alcohol. Els episodis de black out (amnèsies transitòries) no corresponen a crisi.
Porfíria aguda intermitent. Es caracteritza per confusiónsúbita, amb al·lucinacions i convulsions en 10-20% dels enfermos.Todos dels anticomicials empitjoren la clínica excepte els bromurs.
Coma. És d’extrema importància el diagnòstic diferencialentre el coma de diversa etiologia i l’estatus epilèptic.
De vegades, l’error diagnòstic es basa en les miocloníaspost-hipòxiques; aquestes no corresponen a epilèpsia, afectana grups musculars escassament representats en còrtex i són refractariasal tractament anticomicial.
En el cas que siguem incapaços de descartar l’estatus epilèptic, administrarem el tractament de la mateixa.
Altres.
Símptomes sensitius de la hipoglicèmia, asterixis de la hipercapniay de les alteracions hepàtiques i renals, espasmes tónicosdel tètanus, conductes aberrants de la ràbia.
Epilèpsia abdominal. Dolor abdominal, nàusees i ocasionalmentevómito sense patologia abdominal que ho justifiqui. Aquests episodiosson rarament expressió d’epilèpsia però sí que estánrelacionados amb l’aparició de migranya.
En nens pot equivaler a crisis parcials simples amb puntastemporales en l’EEG interictal. L’EEG ictal és gairebé sempre normal.
1.9. TRACTAMENT EN UN SERVEI D’URGÈNCIES
1.9.1.Inicio de tractament
1.9.1.1.Enfermo epilèptic conegut.
Només hem de buscar els possibles factors precipitants de la crisi (Tablas3, 4 i 5) i determinar els nivells plasmàtics de anticomicials; si éstosson infraterapèutics s’ajustarà la pauta de manteniment, si són terapèutics no es modificarà el tractament. En cualquiercaso a l’alta se li remetrà al seu neuròleg habitual.
1.9.1.2.Primera crisi
De etiologia no filiada: s’iniciarà tractament (a la Taula 7 sedetallan indicacions) al cas que aparegui una segona crisi enun termini inferior a 12 mesos. Després d’una primera crisi la possibilitat deque aparegui una segona és variable segons les sèries consultadasy oscil·la entre el 27-82%. Hi ha alguns factors de risc per al desarrollode crisis recurrents: presència de més d’una crisi, patologíaestructural cerebral o progressiva, algunes anomalies en l’EEG, crisis parcials, signes neurològics patològics en la exploracióny retard mental. A més, sempre s’han de tenir en compte diversosfactores individuals a l’hora de decidir iniciar o no tractament, comoson les situacions d’ocupació, socials o domèstiques, la necesidadde conduir i els efectes secundaris potencials dels fármacosa emprar. L’actitud de l’pacient i dels seus familiars és tambiénimportante.
De etiologia sospitada:
. Amb lesió estructural en el TAC cranial. Inicia sempre tractament.
. En relació amb tóxicos.El cas més frecuentees el de l’malalt alcohòlic en què s’ha descartat la presenciade hematoma subdural.
Si l’episodi crític no té relació amb la abstinenciani amb la intoxicació es considerarà com una crisi deetiología no filiada.
Si l’episodi té relació amb l’abstinència (apareix enels primers 6 dies d’iniciada aquesta) es tractarà comun síndrome d’abstinència (clormetiazol oral o endovenós segúnnecesidad).
Si l’episodi apareix després de la ingesta escassa d’alcohol, en individuosno alcohòlics, no necessita tractament i simplement es recomendaráabstinencia alcohòlica.
1.9.2. Elecció de l’fàrmac
A continuació es presenten una sèrie de taules en què sedetallan que fàrmacs escollir en funció de l’tipus de crisisy eficàcia / tolerància (Tabla7). Hem cregut convenient assenyalar algunes característicasen que fa a dosi i pautes d’administració (Tabla8) i les seves interaccions farmacològiques (Tabla9).
Només assenyalar que l’única impregnació quepot fer en el termini d’hores correspon a la difenilhidantoína. ( verdosis en l’apartat 1.10.3).
1.10. CRISI comicial A URGÈNCIES. ACTITUDA SEGUIR
En aquest apartat s’esquematitza la conducta a seguir davant la crisis7:
1.10.1. Control de la funció cardiorespiratòria
. Mantenir via aèria permeable: tub de Maig o intubaciónendotraqueal si cal.
. Monitoritzar (ECG, pressió arterial, respiració).
1.10.2. Extracció de sang venosapara analítica (ions, glicèmia, urea, nivells de anticomicials, determinació de tòxics) i de sang arterial per gasometria.
1.10.3.Administración de
. Bolus de 100mg de vitamina B1
. Bolus de 50 mg de vitamina B6
. 50 ml de sèrum glucosat a l’50%
. Anticomicials:
Clonacepan: dosi de 0,02-0,03 mg / kg (en general s’utilitza 1mg a passar en un minut). Es pot repetir l’administració hastauna dosi total de 6 mg. La dosi màxima diària és de 12 mg.
Diazepan: dosi de 0,2-0,3 mg / kg, a una velocitat màxima de 2mg / minut i una dosi total màxima de 20 mg.
Qualsevol d’aquests fàrmacs ens ajudarà a el control inmediatode la crisi. Si decidim iniciar tractament antiepilèptic debase i desitgem nivells terapèutics en el termini d’hores, administraremosdifenilhidantoína endovenosa: dosi de 15 mg / kg (màxim de 1000 mg) a una velocitat màxima de 0,75 mg / kg / minut ia una diluciónen sèrum fisiològic de 5 -10 mg / ml per a evitar la seva precipitació.
1. 11. NOUS antiepilèptics
Es tracta d’un grup heterogeni de nous fàrmacs, algunosde ells no comercialitzats al nostre país, que actualment presentanescasas indicacions com monoteràpia i per tant, en rares ocasioneslos prescriurem en un Servei d’Urgències.
A continuació exposem, breument, algunes de les seves características9,10.
vigabatrina (Gamma-Vinil-GABA)
(Comercialitzat)
Mecanisme d’acció: Inhibidor específic i irreversiblede la GABA-T, és el enzim més important en el catabolisme delGABA a succinil-semialdehid. La seva administració repetidatiene un efecte acumulatiu causa de la lenta turn-over de la GABA-transaminasa.
Farmacocinètica: Absorció ràpida per víaoral, que no interfereix amb els menjars. A les dosis terapéuticassu cinètica és lineal i s’aconsegueix un pic plasmàtic en1-2 hores, amb un temps de vida mitjana de 5-7 hores .. No es lliga a proteinasy no s’han detectat metabòlits actius. Com a inconvenient posseeix unamala difusió a SNC.La seva eliminació és renal i es comprometepara aclariments inferiors a 60 ml / min per la qual cosa les dosis es modificaránen l’ancià en funció de l’aclariment renal.
Indicacions: com a teràpia coadjuvant en adults amb crisisparciales complexes generalitzades o no, i en nens amb epilepsiaparcial o espasmes infantils.
Característicament pot empitjorar les absències i les mioclònies.
dosi: s’inicia el tractament a dosi de 2 g / dia repartidosen una o dues preses. La dosi diària s’augmenta o disminueix a razónde 0,5-1 g depenent de la resposta clínica i la tolerancia.En general dosis superiors a 4 g / dia no aporten cap beneficio.En pacients psiquiàtrics el tractament s’iniciarà condosis menors.
nivells plasmàtics: 20-100 nmol / ml (només útils per comprovar el compliment terapèutic).
Interaccions: redueix els nivells de difenilhidantoínaen un 25-30%, encara que aquesta interacció no sol tenir repercusiónclínica.
Associacions terapèutiques: atès que el valproat tambiénaumenta el to gabérgico, l’associació d’ambdós fármacospodría resultar d’utilitat clínica.
Efectes secundaris: somnolència, cansament, augment de pes, cefalea, atàxia, depressió, irritabilitat (són de caráctertransitorio i desapareixen a l’reduir la dosi de vigabatrina). S’han descritoreacciones psicòtiques a l’suspendre bruscament la vigabatrina, especialmenteen malalts amb psicopatia prèvia, per la qual cosa es recomana cautelaal utilitzar el fàrmac amb aquests malalts i evitar la seva supresiónbrusca. No apareixen alteracions cognitives a llarg termini però en modelosanimales s’ha observat una alteració anàtomo-patológicacon vacuolització de substància blanca, de significat incert ique encara no s’ha detectat en humans. No té efectes hematológicoso hepàtics.
Lamotrigina
(Comercialitzat)
Mecanisme d’acció: Estabilitza els canals de sodi voltatge-depenent, regulant l’alliberament de glutamat i aspartat.
Farmacocinètica: Presenta una absorció rápiday total per via oral, lligant-se a proteïnes en un 50%. Sucinética és lineal amb autoinducció per administracióncrónica de l’25%. Té una semivida plasmàtica de 29 hores (la qual cosa permet una sola presa diària). S’excreta en orina després glucoronoconjugación.
Indicacions: Crisi atónicas, tòniques i ausenciastípicas de la síndrome de Lennox-Gastau i com a teràpia coadyuvanteen les crisis parcials secundàriament generalitzades refractàries de Adults i adolescents. Es creu que resultaria eficaç en qualsevol tipode epilèpsia generalitzada.
Dosi:
Si s’afegeix la lamotrigina a l’valproic s’iniciarà eltratamiento amb 25 mg a dies alterns amb increments semanalesde 25 mg / dia , per aconseguir una dosi de manteniment de 50-100mg / 12 hores.
Si s’afegeix la lamotrigina a qualsevol altre fàrmac antiepilépticoque no sigui valproic s’inicia el tractament amb 50 mg / dia conincrementos setmanals de 50 mg / 12 hores i dosi de manteniment de 100-200mg / 12 hores. El fàrmac està pendent de ser aprovat enmonoterapia i per a aquest efecte les dosis són les mateixes que les de l’tratamientocon valproic. Es poden assajar dosis més grans si les crisis no han sidocontroladas i el pacient no presenta efectes secundaris.
Nivells plasmàtics: els nivells no guarden relacioncon el control clínic ni amb l’aparició d’efectes secundaris (que és molt variable) . Són de 1-4 mg / ml o 4-16 micromol / l.
Interaccions: el seu metabolisme s’incrementa per fármacosinductores hepàtics i és inhibit pel valproic però la lamotriginano modifica les concentracions plasmàtiques d’altres anticomicialesni la de els anticonceptius orals.
Associacions terapèutiques: és especialment eficaç asociadaa la vigabatrina i a l’valproat.
Efectes secundaris: similars als dels anticomicials clàssics, atàxia, diplopia, nàusees, vòmits, trastorns de la acomodación.Característicamente apareix un rash cutani en un 5% de loscasos especialment quan s’incrementa ràpidament la dosi i quan s’associa a valproat. No es disposa de dades sobre la seva seguridaden l’embaràs.
felbamat
(retirat de mercat)
Mecanisme d’acció: Es suggereix que tindria unaacción dual sobre els mecanismes excitatoris i inhibitoris cerebrals, bloqueja un dels receptors de l’glutamat (NMDA) i potenciaríalas respostes de l’GABA a dosis terapèutiques.
Farmacocinètica: Té una bona absorció oralcon pic màxim en 2-6 hores. S’uneix de forma reversible a proteinasen un 25%, fonamentalment a l’albúmina i es metabolitza per hidroxilacióny conjugació amb eliminació renal. Els seus metabòlits no tienenactividad antiepilèptica. La seva semivida plasmàtica és de 14-22horas. És relativament liposoluble pel que travessa bé la barrerahemato-encefàlica. Dosi de 1200 a 3600 mg / día.Tiempo d’equilibri de 10 dies. Nivells plasmàtics de 18-82 mg / ml.Interaccions: són especialment interessants ja que augmenta les concentracions plasmáticasde la difenilhidantoína i valproat per inhibició competitiva, però disminueix les de carbamazepina en un 30%, augmentant les de la seva metabolitotóxico (epòxid-carbamazepina) i per tant el risc deefectos secundaris.
Indicacions: associat a altres fàrmacs en el tratamientode crisis parcials rebels i absències típiques persistents. Comomonoterapia es comença a recomanar per crisis parcials rebels i paralas crisi atónicas de la síndrome de Lennox-Gastaut.
Dosi: s’inicia el tractament amb dosis de 1.200 mg / díae increments de 600 mg / dia cada dues setmanes. La dosi recomendadaen l’adult és de 3600 mg / dia però alguns pacients requerir dosisde 5000 a 6000 mg / dia. És important recordar que quan el felbamatose s’associa a carbamazepina o difenilhidantoína es requerirándosis majors de felbamat per aconseguir nivells terapéuticos.En els nens s’inicia amb dosis de 15 mg / kg / dia i la dosismás alta utilitzada ha estat de 45 mg / kg / dia .
Interaccions: disminueix els nivells de carbamazepina en un 20% i augmenta els de la seva metabòlit actiu epòxid en un 25-50% el quepot afavorir l’aparició d’efectes secundaris atribuïts alepóxido de carbamazepina. Augmenta els nivells de difenilhidantoína, valproic i fenobarbital pel que les dosis d’aquests fármacosdeben ser reduïdes entre un 10-30% per mantenir nivells normals si seadministra felbamat amb ells. Com la difenihidantoína posseeix unacinética no lineal i té una llarga vida mitjana es recomana iniciar reducció de dosi d’aquest fàrmac uns dies antesde incorporar el felbamat per evitar efectes secundaris tipus diplopiao atàxia.
No interacciona amb clobazam, lamotrigina ni vigabatrina.
per la seva banda la carbamazepina i la difenilhidantoína aumentanel aclariment de felbamat i per tant disminueixen els seus nivells. Engeneral, qualsevol fàrmac inductor de l sistema de la citocromooxidasa p450 disminuirà els nivells de felbamat. El valproic disminuyesólo discretament els nivells de felbamat.
Efectes secundaris: augment lleuger dels enzims hepàtics, rash ie hipersensibilitat en un 4% dels pacients, nàusees, vòmits, visió borrosa, cefalea, atàxia, insomni en els adults i pérdidade pes en nens per anorèxia.
s’han descrit anèmies aplásicas per felbamat en 26 pacientescon una exposició total de 50000 pacients / any (total superior a 100000) d’ells només 4 pacients estaven en tractament únicocon felbamat , la resta estaven sent tractats amb politeràpia, per loque el risc real d’anèmia aplàstica no està definit.
s’han descrit 8 casos de fallada hepàtica (tots ells tomabantambién altres antiepilèptics) i 7 casos d’hepatitis farmacológicaque van millorar amb la retirada de l’fàrmac.
Donada la importància d’aquests últims efectes secundaris es recomiendaespecial cura en l’ús de felbamat amb altres fàrmacs que pudierantener efectes hepàtics o hematològics com i l valproicoen nens i la carbamazepina en adults.
Oxacarbamazepina
És un cetoderivado de la carbamazepina.
Les diferències respecte a la carbamazepina són les següents:
. No es metabolitza a epòxid-carbamazepina (metabòlit de lacarbamazepina responsable de la seva toxicitat, especialment la cutània).
. Requereix dosis una mica més grans: de 600-1200 mg / dia repartidasen dues o tres preses. Se sol iniciar el tractament amb dosis de 150-300mg / dia amb increments de 150 mg / dia cada dos días.Cuando s’arriba a una dosi diària de 1.200 mg / dia es recomiendaesperar dos dies (el temps d’equilibri) i després realitzar-los ajustos pertinents . Quan es tracta de realitzar un canvi de carbamazepinapor oxacarbamazepina es pot substituir una per l’altra a dosis totalesrecordando que la dosi de oxacarmazepina és 1.5 vegades la dosi de la carbamazepinaen mil·ligrams. Aquest canvi es pot realitzar sense que apareguin efectossecundarios i és d’extrema utilitat en casos de reaccions alérgicas.La oxacarbamazepina s’uneix a proteïnes en un 38% i té una semivida plasmáticade 9 hores. No es requereix control dels nivells plasmàtics jaque el rang terapèutic no està clarament establert.
. Menor inducció enzimàtica pel que fa menys almetabolismo de la vitamina K, a el dels anticonceptius orals, i a l’delos altres fàrmacs antiepilèptics el que facilita la seva usoen politeràpia (especialment en nens que són tractats amb carbamazepinay valproic el valproic no sol arribar a nivells terapéuticosmientras que si es substitueix la carbamazepina per la oxacarbamazepina losniveles són correctes).A dosis equipotents la oxacarbamazepina provocamás hiponatrèmia que la carbamazepina pel que es recomiendancontroles de nivells plasmàtics de sodi
Presenta les mateixes indicacions i igual eficàcia que la carbamazepinay presenta reacció creuada d’hipersensibilitat amb ella en un25% dels pacients .
Gabapentina
Mecanisme d’acció: desconegut. És un análogodel GABA que travessa la barrera hemato-encefàlica i es creu queaumenta l’alliberament de GABA no sinàptica en les célulasgliales.
Farmacocinètica: Posseeix una bona absorció oralcon nul·la unió a proteïnes. La seva semivida plasmàtica és de19 hores i per tant el temps d’equilibri és d’uns 4 dies.
S’elimina mitjançant el ronyó, sense ningúntipo de metabolització hepàtica
Indicacions: crisis generalitzades idiopàtiques i en epilepsiaparcial.
dosi: la dosi inicial és d’uns 1200 mg / dia amb dosisde manteniment de 3600 mg / dia.
Interaccions: No interacciona amb la resta dels fármacosantiepilépticos i aquests tampoc ho fan amb la gabapentina.Tampoco interacciona amb els anticonceptius orals.
efectes secundaris: dels nous anticomicials és el que presentamenos efectes secundaris, a més aquests depenen de la dosisy solen ser reversibles. Cap d’ells és greu i tots (com en Lamayoría de fàrmacs nous han estat descrits en politeràpia) .Els símptomes que solen provocar l’abandonament de l’fármacoson els d’afectació de l’SNC: somnolència, mareig, atàxia. Tambiénse han descrit leucopènia, palquetopenia, augment de la urea, alteracioneselectrocardiográficas ..
zonisamida
Semblant a l’acetazolamida.
Mecanisme d’acció: desconegut.
Farmacocinètica: Posseeix una bona absorció oral amb cinéticalineal. S’uneix a proteïnes en un 45% i la seva semivida plasmàtica es de 60 hores el que permet una sola administració a el dia.
Indicacions: s’ha observat que resulta igual d’eficaç quela carbamazepina en el tractament de crisis parcials o parcials complejasy les secundàriament generalitzades, sent igual d’eficaç que el valproicoen algunes crisis generalitzades tònic-clòniques, ausenciasatípicas, tòniques, drop-attacks. També resulta útilen les epilèpsies mioclòniques progressives d’infants i als espasmosinfantiles.
Dosi: de 100 a 200 mg / dia com a dosi d’inici o de 2-4mg / kg / dia en els nens. La dosi de manteniment és de 200-400mg / díaen adults amb dosi màxima de 600 mg / dia i de 12 mg / kg enniños. Es recomanen controls de nivells per ajustar la dosis.Dada la llarga vida mitjana de l’fàrmac els ajustos de dosi es realizaráncada dues setmanes.
Nivells plasmàtics: són útils per ajustar ladosis i es consideren terapèutics al voltant de 20 mg / l.
Efectes secundaris: desapareixen a l’abaixar la dosi i es evitancon augments progressius de la mateixa. Els més habituals són somnolència, atàxia, anorèxia, confusió, nerviosisme, fatiga i vértigo.Por en general és millor tolerada que la carbamazepina.
Progabide (precursor de l’GABA que travessa la barrera hemato-encefàlica) i Stiripentol (inhibidor de la recaptació de l’GABA) tienenuna relació eficàcia / toxicitat desfavorable que impedeixen la seva comercialització.
Tomiramato (de mecanisme d’acció desconegut, es haensayado en crisi parcials secundàriament generalitzades amb relativabuena resposta i posseeix un bon perfil de seguretat), loreclazole (demecanismo d’acció desconegut), losigamone (reforça la GABA-inhibició, en fase experimental, només es disposa d’un estudi esperanzadory només s’ha assajat en crisis parcials simples i complexes), ralitoline (inactiva els canals de sodi? ), remacemide (antagonista losreceptores de NMDA: només es disposa d’estudis clínicosen epilèpsia refractària, sembla tenir una especial eficàcia en les crisissecundariamente generalitzades , Amb efectes secundaris discrets sólose ha utilitzat com a teràpia coadjuvant), tiagabine (inhibeix deforma selectiva i potent la recaptació de l’GABA neuronal i glial, s’ha assajat en crisis parcials amb o sense generalització secundària, presenta efectes secundaris fonamentalment a nivell de l’SNC i és bientolerado, amb bona absorció oral, bona distribució, buenpaso de la barrera hematoma encefàlica i escasses interaccions hepàtiques; la seva curta vida mitjana plasmàtica obliga la administraciónen diverses preses i les dosis terapèutiques encara no han sidoestablecidas), milacemida, dextrometorfan, flunarizina, nimodipina , són tots ells fàrmacs encara en estudi, la mayoríade ells en fase I.
1.12. FÀRMACS AMB ESPECIALS INDICACIONS
ACTH: S’indica especialment en els espasmes infantils i enmenor grau en crisi mixtes intractables en nens. Es manté lacontroversia sobre la dosi, durada de el tractament, la efectividadrelativa dels corticoides per via oral i el benefici a largoplazo. El mecanisme d’acció és desconegut.
Brómidos : utilitzats durant anys han quedat relegadospor fàrmacs amb molts menys efectes secundaris i ha quedat limitadosu ús a les crisis associades a la porfíria aguda intermitent ja que elresto dels antiepilèptics tenen activitat porfirogénica.Algunos autors han recomanat tornar a utilitzar aquest tractament en crisisintratables ( absències, crisis parcials complexes o tònic – clòniques ) .
Clormetiazole : la seva indicació és l’estatus epilépticoresistente a altres fàrmacs, en l’eclàmpsia i pre – eclampsia parasedar a la pacient i augmentar el llindar per a la convulsió , té la avantatge que és d’acció molt ràpida i que resulta muyseguro per a la mare i el fetus ..
Paraldehido : la seva única indicació és l’estatus convulsivoen nens.
Acetazolamida : la seva indicació de major importància sonlas crisi mioclónicas resistents a altres tractaments, té elincoveniente de desenvolupar tolerància .