a
4.1 Tècniques De Imatge
Els diferents mètodes d’imatge, com la radiologia baritada, l’ecografia, la tomografia computada (TC), la ressonància magnètica (RM) i les tècniques de medicina nuclear, no són excloents i en moltes ocasions hem de combinar-les per poder diagnosticar i estadiar una lesió tumoral.
La Ecografia, és una tècnica innòcua de primera línia en el diagnòstic oncològic. La seva limitació principal és que no travessa l’os, ni el gas i s’atenua al mig gras (tub digestiu, pulmó, obesos …)
Dins de les tècniques ecogràfiques, l’ecografia convencional s’utilitza per valorar fonamentalment estructures abdominals. En el fetge es detecten lesions majors d’1 cm amb facilitat (sensibilitat de l’90% aproximadament). Fins al 50% de tots els malalts amb càncer presenten metàstasis hepàtiques, i aquest és el segon lloc d’extensió, després dels ganglis limfàtics. Metastatitzen amb freqüència: tumors digestius, fonamentalment còlon (70%), mama, pulmó, melanomes, limfomes, tumors ovàrics, sarcomes i tumor carcinoide. El hepatocarcinoma pot ser únic, multinodular o difús i amb l’ecografia també vam detectar les complicacions vasculars com trombosi de la vena porta, suprahepàtiques o vena cava inferior. Els carcinomes de vesícula biliar, inicialment per ecografia són indiferenciables de la colecistitis crònica i es diagnostiquen quan ja s’infiltren el teixit hepàtic per contigüitat. Els tumors de vies biliars i periampulares produeixen dilatació de la via biliar en > 75% dels casos. En la melsa el limfoma és la causa més freqüent de lesió ocupant d’espai (LOE). Les lesions metastàsiques són molt rares (fonamentalment de melanoma) i s’associen a metàstasi en altres òrgans abdominals en el 81% dels casos. El retroperitoneu és una zona difícil d’explorar i és preferible usar la TC. La presència d’ascites maó de pla i ecos dins de l’ascites, fa sospitar un origen maligne de la mateixa; i fins i tot es poden visualitzar metàstasi peritoneals. L’ecografia de tiroide avalua els nòduls tiroïdals i la seva disseminació per via limfàtica; així com la invasió d’estructures extratiroideas en aquells de creixement ràpid (anaplásicos).
L’ecografia Doppler permet avaluar la permeabilitat dels vasos, excloent / confirmant trombosi tumorals dels mateixos.
l’ecografia endoscòpica és important per a l’estudi de neoplàsies GI i pancreàtiques, ja que explora les diferents capes de la paret de l’TGI, així com les estructures anatòmiques adjacents a aquests òrgans, definint si existeix o no invasió vascular (venes porta i esplènica). Les seves indicacions són l’estadificació de: carcinoma esofàgic (limitat en cas d’estenosi esofàgica), carcinoma gàstric, limfoma gàstric, tumors submucosos, tumors pancreàtics endocrins i ampulomas (neoplàsies menors de 2 cms poden detectar-se amb una sensibilitat de l’90%), i tumors recte-colónicos i prostàtics. L’ecografia transrectal detecta focus neoplàsics dins de pòlips adenomatosos i en el càncer prostàtic permet una estadificació local més exacta així com la presa de biòpsies.
L’ecografia laparoscòpica avalua els òrgans sòlids en profunditat, el nivell d’invasió de l’ tumor a òrgans veïns i el compromís limfàtic i vascular. S’identifiquen metàstasis hepàtiques i ganglionars amb una sensibilitat de el 100% i d’el 96% respectivament, evitant-laparotomies innecessàries. És de summa importància en l’avaluació de la resecabilitat d’el càncer hepatobiliopancreático
Finalment es pot realitzar Punció-aspiració amb agulla fina (PAAF) sota control ecogràfic en gairebé tots els òrgans amb una precisió diagnòstica global 80-95 %. És un mètode ràpid, amb bona tolerància, baix cost i constant visualització de la lesió i de l’agulla, podent reconèixer les estructures vasculars amb Eco-Doppler color. Està contraindicat en les alteracions de la coagulació, sospita de feocromocitoma i falta de col·laboració de l’malalt.
El TAC de tòrax és la tècnica complementària fonamental de la radiografia de tòrax. Proporciona gran resolució per a l’estudi d’estructures mediastíniques i de regions pulmonars enfosquides en la radiografia per estructures denses com el diafragma i l’esquelet toràcic. La seva principal aplicació és l’estadificació de el càncer de pulmó, al mesotelioma maligne i la investigació de metàstasi pulmonars de tumors malignes extratorácicos (taula1). S’usa a més, en l’estadificació de l’carcinoma esofàgic, determinant la seva extensió, directament a estructures mediastíniques, limfàtiques o hematógenas. També és útil per detectar adenopaties patològiques (majors o igual a 1 cm en el pla axial). Permet la realització de tècniques intervencionistes (presa de biòpsies) que evitaria la realització de toracotomia.
La TAC abdominal és útil en l’estudi de la invasió local, limfàtica, així com de les metàstasis en els processos neoplàsics abdominals. Ha disminuït la necessitat de realitzar laparotomies exploradores, i permet la presa de biòpsies guiades quan no és possible realitzar-les amb l’ecografia, fonamentalment en lesions de difícil accés, en raó de la seva profunditat o de les estructures adjacents. Constitueix el millor mètode per al diagnòstic i estadificació de l’limfoma. Així mateix, és útil en la valoració de l’extensió local de l’adenocarcinoma de còlon, a la invasió d’estructures adjacents, adenopaties i presència de metàstasis suprarenals, hepàtiques, etc. No obstant això no diferencia l’afectació mucosa o submucosa, no determina el grau d’invasió colònica, ni diferència bé l’afectació dels ganglis perirectals. La TAC abdominal té un paper fonamental en l’estudi de masses suprarenals, important en l’estadificació de el càncer de pulmó. A més, és especialment útil en la valoració de tumors i adenopaties retroperitoneals, així com en l’estudi d’extensió de tumors pelvians.
El TAC cranial és útil per a la determinació de metàstasis cerebrals, així com la valoració de l’efecte massa de l’tumor. No obstant, la RM cerebral té major rendiment en la detecció de metàstasi menors d’1 cm.
La RM és el millor mètode diagnòstic per imatge per a la detecció, caracterització, estadificació i seguiment dels tumors de parts toves . També juga un paper fonamental en l’estadificació de tumors ossis, valorant l’extensió intraòssia i l’afectació de teixits tous, així com la relació de la lesió amb els feixos neurovasculars. La RM cerebral és més sensible que la TC en la detecció de tumors intracranials i en la detecció de tumors de la fossa posterior. És la tècnica d’elecció en el diagnòstic dels tumors de la columna vertebral i de la medul·la espinal.