Lésion intracrânienne transorbitale par Floret. Cas clinique.
Blessures crâniennes du crâne en clôtures – Feuille
a. BALD-RUBAL *, **; F. Martínez *, *** et A. Tarigo *
* Service de neurochirurgie de l’hôpital Maciel. Ministère de la Santé Publique. ** Service de neurochirurgie. Banque d’assurance de l’État. *** Département d’anatomie. Faculté de medecine. Montevideo. Uruguay.
Gestion pour la correspondance
Résumé
Introduction. Les plaies pénétrantes intracrânées par arme blanche sont rares dans les pays occidentaux et leur diagnostic et leur traitement peuvent présenter des difficultés qui les rendent différent du reste des traumatismes du crâne.
Cas clinique. Il présente le cas d’un enseignant d’escrime qui pratiquant sans protection, a reçu une blessure de Floret, de la transorbite droite avec une pénétration intracrânienne. Il a produit un hématome intraparenchymathétique droit, avec effet de masse. Cette lésion est devenue évidente en évolution, depuis le début, le patient n’a présenté aucun symptôme ophtalmologique ou neurologique. L’hématome a été évacué sans incident avec une bonne évolution clinique du patient. Il n’y avait aucune blessure dans le globe oculaire.
Discussion et conclusions. La blessure des structures intracrâniennes par des objets pénétrants de Transorbite est rare. Son diagnostic nécessite un taux de suspicion élevé, en tenant compte de l’objet d’agresseur, au-delà de l’état clinique initial du patient.
Mots-clés: pénétrer traumatisme crânien. Traumatisme orbital Hématome intracérébral traumatique.
Résumé
Pénétration des plaies crâniennes pénétrantes du crâne par clôture – la feuille sont rares dans les pays occidentaux.
Rapport de cas. Cet homme de 46 ans a souffert de pénétrer la blessure du crâne dans la région orbitale droite. En tant que ConnEquennce, il s’est développé sur l’hématome intracrânien nécessitant une évacuation chirurgicale.
Discussion et conclusions. Dommages causés par des céentans intracrâniens en raison d’objets pénétrants transorbitaux autres que des missiles est un événement rare.
mots clés: blessure à la tête. Blessure de crâne pénétrant. Plaies de poignardes. Traumatisme orbital. Hématome intraccial.
Introduction
Les plaies pénétrantes intracrânées par une arme blanche ou des corps étrangers différent des projectiles d’armes à feu sont très rares4,12,19,26.
Le L’entrée de l’agent des destinataires peut être par le rat lui-même ou de la base du crâne dans l’une de ses secteurs4,13. Compte tenu de la constitution anatomique et de la base du crâne, la pénétration peut également être faite à travers l’orbite, la bouche, les narbilles ou les parties molles de la face 9,18-20,25,27,28,30.
fréquemment, la lésion intracrânienne n’est pas diagnostiquée avec démarrage, en particulier lorsque le patient n’a pas de symptômes neurologiques. Mais en tenant compte du type d’agression avec un objet capable de traverser le crâne, un taux de suspicion élevé doit être à diagnostiquer et éviter des suites potentiellement graves ou mortelles9,10,25.
Nous signalons une affaire des blessures intra-crâniennes avec une entrée d’orbite, causée par une fleur lors de la pratique de l’escrime.
cas clinique
Patient masculin de 46 ans, restes, instructeur d’escrime que sur 23/7 / 04, Tout en enseignant à un adolescent, sans la protection appropriée du masque de régulation, reçoit une plaie avec une fleur « Mute » (uniquement avec la protection d’un petit bouton métallique à la pointe) dans la région orbitale droite. On voit par le médecin d’urgence mobile qui trouve un patient avec un examen neurologique normal, sans pénétrer la plaie oculaire et sans altération de la oculomotricité ni de l’acuité visuelle, comme indiqué par le traitement symptomatique.
dans les premières 24 heures d’évolution, Cepaleas, vomissements, douleur intense dans l’orbite droite et les exophtalmos ont été ajoutés. Par la suite, il a une diminution de l’état de conscience, entrée dans un centre hospitalier où il est procédé à la sédation et à l’intubation, une tomographie crânienne (TC) est effectuée.
Le patient était d’urgence à l’aube de 24/7 / 04, par Flash of Droite Walker. Lors du levage du rabat osseux, le Duramadre était tendu et bleuâtre; Il a ouvert le même aspirant à l’hématome subdural aigu. Par la suite, une incision corticale a été faite dans la deuxième circonférence temporelle (T2) pour évacuer l’hématome intraparenchymat. Aucune lésion de grands navires n’a été identifiée; Un hémoclip a été placé sur une artériole dans le secteur ultérieur de la diamèse. Il a été fermé, laissant un cathéter pour mesurer la pression intracrânienne (PIC).
Le même (la figure 1) a montré un hématome lobaire tempoopariétal droit, de la prédominance franco dans le premier lobe, avec une feuille de sous-drapeau laminaire associée. La blessure a exercé l’effet de masse, avec déplacement de la ligne médiane à gauche.L’examen clinique a montré une compensation oculaire.
figure 1. Skull TC, montrant un hématome intraparenchymateux
à droite. Il y a un léger déplacement de la calcification de la glande pinéale à gauche.
dans la fenêtre osseuse, il a été constaté que la lame de bouteille, après avoir blesser le secteur ultérieur de la paroi externe de l’orbite, elle est passée À travers la tranchée temporelle et la plus grande aile du sphénoïde, puis pénétrant dans la fosse crâne moyenne (Figure 2). La figure 3 est montrée dans une pièce anatomique, le chemin suivi de l’arme de blessure.
Figure 2. Crâne TC, os la fenêtre. La fracture est évidente dans la paroi extérieure de l’orbite et le secteur précédent de la tranchée temporaire, qui marquent le trajet suivi de la Floret.
Figure 3. Pièce anatomique montrant le voyage suivi de la forte dans votre pénétration intracrânienne.
Le patient était d’urgence à la maison à Dawn 24/7/04, par drapeau du marcheur droit. Lors du levage du rabat osseux, le Duramadre était tendu et bleuâtre; Il a ouvert le même aspirant à l’hématome subdural aigu. Par la suite, une incision corticale a été faite dans la deuxième circonférence temporelle (T2) pour évacuer l’hématome intraparenchymat. Aucune lésion de grands navires n’a été identifiée; Un hémoclip a été placé sur une artériole dans le secteur ultérieur de la diamèse. Il était fermé, laissant un cathéter pour mesurer la pression intracrânienne (PIC).
Le contrôle postopératoire TC (Figure 4) a montré une bonne évacuation de l’hématome, avec un « gonflement » discret de l’hémisphère, mais avec la photo À l’intérieur des gammes normales.
Figure 4. TC de crâne de crâne. Il est vu l’évacuation correcte de l’hématome et la réalisation de la calcification de la glande pinéale.
Dans l’évolution clinique, a présenté un réveil excité, son extinction a donc été reportée pendant 48 heures. La même chose pourrait être effectuée alors sans incident.
Contrôle avant de décharger, il s’agissait d’un score de 15 sur la balance COMA de Glasgow (GCS) et aucun élément focal. Dans l’œil droit, une vision normale a été démontrée avec une hémorragie de sous-conjonctival discrète.
dans le dernier contrôle de polyclinique (2/9/04) J’étais asymptomatique et réintégré à leurs tâches habituelles.
Discussion
Les plaies pénétrantes intracrâniennes non produites par les armes à feu, sont très rares. La blessure, le point d’entrée sur le crâne, le type et la raison de la blessure sont des variables12,27. La cause de la blessure peut répondre aux accidents, aux agressions, aux tentatives de suicide ou à des exécutions. Les agents de destinités discret vont des machettes ou des couteaux à des crayons, des bâtons de nourriture chinoise, des ongles, des harpons, des aiguilles, des stylos, des morceaux de bois ou de plastique 5,69,12,13,17,19,20,22-24, 26,27, 30,31.
La zone d’admission au crâne est également variable et plusieurs sites probables sont décrits, tels que ceux de l’un de ses secteurs, une base de crâne, une orbite, une cavité orale, nos nostales ou doux. les tissus du visage4,6,18,27,30.
Le revenu d’un objet pointu par l’orbite associé à une blessure intracrânienne est rare et dans ce type de blessure, il doit être mentionné par son importance historique celle de Enrique II de France (1529-1559). Il a reçu lors d’un tournoi de piste, une lésion de la lance de Montgomery, capitaine de sa garde. Montgomery a traversé le casque d’or de l’Enrique II, produisant une blessure temporaire de gauche grave avec entrée en orbite, que quelques jours plus tard causeraient la mort. Plus récemment, dans les finales de Floret des Jeux olympiques de Stockholm, il y avait une blessure similaire à la mort de l’un des concurrents, qui a conduit à modifier les règles de protection.
en Uruguay, l’extension des duels qu’il a conduit Pour formuler une loi qui les a réglementées en août 1920 et a été annulée en 19928.
Les duels ont été réalisés avec un pistolet « avant-chargement » ou avec sabre. Pour cela, nous devions avoir une formation à l’école d’armes. De cette manière, dans certaines couches sociales, en particulier des politiciens, des militaires, des journalistes ou des professionnels et malgré des préjugés religieux, l’art de l’escrime a été diffusé, puis a diminué. Actuellement, sa pratique continue d’être réalisée, avec une protection adéquate, telle que la fibre et le masque de cadre métallique, la poitrine « Keblar » et la floraison électrique14.
Concernant le type de blessure, vous pouvez reconnaître deux Groupes: pénétrer ou perforer. Ces derniers sont beaucoup moins fréquents, mais plus graves, car ils impliquent fréquemment des lésions bihémistériques et transventiculaires. À son tour, lors de la traversée de plusieurs compartiments de crâne, ils sont plus susceptibles de produire des lésions vasculaires1,12.
Maintenant, référant spécifiquement aux lésions intracrâniennes avec une entrée orbitale, lorsque l’objet pointu traverse l’orbite, la chose la plus fréquente est qu’elle pénètre dans le toit de ce dernier pour deux raisons: 1) Toit orbitaire est mince et, par conséquent, peu de résistance et 2) l’individu, pour éviter une blessure, prolonge la tête dans un effort en le retirant de la blessure. De cette façon, il l’expose au toit de l’orbite. En raison de la disposition des structures cérébrales par rapport à la base du crâne, la région cérébrale la plus blessée avec ce point d’entrée est le lobe frontal5,19. Beaucoup moins fréquemment, l’objet peut pénétrer dans une fente sphénoïdale, un conduit optique ou une paroi externe d’orbite 19,21, survenue dans le cas où nous présentions.
Les structures blessées dans ces voies d’entrée sont également différentes: sinus caverneux et éventuellement du tronc cérébral ou du cervelet (entrée dans la fente sphénoïdale), du nerf optique, si le canal optique et la tranchée ou le lobe temporaire sont compromis si la lésion est effectuée à travers la paroi extérieure de l’orbite (figures 3 a, byc) 4,18 , 19,21,24.
Depuis que la blessure peut être de nature diversifiée (métal, bois ou plastique) et plusieurs fois le site d’entrée est pointu, un indice de suspicion élevé doit être dû avoir une hésité élevée découvrir des dommages intracrâniens21,29. Dans notre cas, le patient a été vu par un médecin d’urgence, qui a trouvé un patient asymptomatique et sans blessure oculaire évidente; Mais parfois, il a commencé avec des symptômes d’hypertension endocraniale qui a conduit à leur étude avec un crâne, qui a montré des lésions cérébrales.
Si la pénétration intracrânienne passe inaperçue initialement et n’a pas produit de blessures d’entité, elle peut démontrer tard dans La forme d’abcès cérébral, de pseudoanierysmes, d’infarctus spasmes ou de thrombose, de fistules artérioveineuses ou de carotides-cavernous15,24,28. Les processus infectieux sont plus fréquemment observés dans des objets périorbitaux et en bois avec des restes conservés5,22,28. Ils peuvent être présentés à court terme après traumatisme ou plusieurs années plus tard, certains auteurs recommandent l’exploration et la suppression des restes de l’objet, même en l’absence de symptômes22. Les restes de bois peuvent être très difficiles à identifier par des études d’image, notamment des rayons X simples ou TC, car le bois est radiolucent19. S’il y a un taux de suspicion élevé, devant une blessure à des objets en bois, une IRM devrait être demandée, car elle augmente les performances de diagnostic19. Solomon et al29 Recommander la demande de crâne avec des coupes coronales si la pénétration intracrânienne est fermement soupçonnée, afin de détecter les fractures du toit orbital.
Utilisation de routine d’angiographie des 4 navires de cou est discutable dans ce type. de blessure16. Certains auteurs posent de le faire, par le nombre élevé de blessures vasculaires associées aux lésions pénétrantes: jusqu’à 35% selon Kieck et15. Il serait recommandé de faire une angiographie dans toute blessure pénétrante qui a un voyage en relation avec une importante et de préférence, dans la première semaine15. Les types de lésions vasculaires décrits sont des pseudoanéurymas, des sections totales ou partielles, une fistule artério-garnous carotidoïde ou grave, une thrombose ou un vasospasme sévère par hémorragie mentangienne7,15. Dans notre cas, l’artériographie n’a pas été demandée, car aucune lésion vasculaire n’a été mise en évidence sur le chemin de la fleur en chirurgie.
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Commentaire Al Travail Alracranial Blessure transorbée par Flortete. Cas clinique de A. Calvo-Rual et cols
Dans le présent travail, les auteurs illustrent un cas qui met en évidence l’un des problèmes les plus importants des perforants de traumatismes crâniens: une probabilité élevée de blessures intracrâniennes dans la présence des lésions minimum superficiels ou les non-évidents dans la vente aux enchères d’exploration précis dans l’évaluation de ces patients complètent l’exploration clinique avec des études radiologiques. Ces blessures peuvent se manifester d’une manière différée malgré une absence initiale de symptômes1, comme il est clairement illustré dans ce cas. Un autre problème est la possibilité de blessures vasculaires intracrâniennes. Dans ce cas, l’exploration introopératoire Hizo Jeter les auteurs La Subspecha de ces lésions blessées El Trayecto de la Herida séparé des structures vasculaires importantes. Il n’existe aucune preuve qu’il permet de décider de ce que les patients devraient le compléter à étudier avec une artériographie cérébrale recommandations au oncle (avec degré d’option ») indiquent la commodité de l’exécuter chez les patients du baillage de La Herida. À travers la clôture de Silvio Shopping, près de la supraclinoida carotida la clôture du Cavernoso Seno U Autres Senos veineux.Il est également recommandé dans le cas du développement de l’hématome différé ou de l’HSA non expliqué2. Un exemple de cette dernière possibilité a été présenté au congrès IX de La Senec (Alen, JF, Lagares, A., C’ampollo, J., Miranda, P., Ramos, A., Rivas, JJ: Traitement des anévrismes cérébraux Par « stents revêtus » congrès IX de la Senec, Santander):
Un homme de 21 ans a subi une agression avec un tournevis dans l’orbite gauche, présentant Aurisis de cet œil, exophtalmos et ophtalmople. Un TAC crânien a été réalisé diagnostiquer l’HSA de la prédominance supratel et au début de la citerne silvienne gauche (Figure 1). L’artériographie du jour des revenus a montré une légère blessure dans une face antérieure de carotide dans son segment suggestif suggestif de pseudoaneurysme traumatique (Figure 2). L’artériographie a été répétée 3 jours plus tard, où l’augmentation de la taille dudit pseudoanierysme et le développement de la fistule directe au sinus caverneux a été démontrée. La blessure a été traitée en plaçant un « stent » revêtu à ce niveau en vérifiant l’absence de remplissage de l’angiographie après le processus, trois mois plus tard, le patient a continué avec une parésie de paire III, avait récupéré le déficit de VI et des lumières et des balles 2 mètres avec l’affection des yeux. Dans l’artériographie témoin, la carotide était perméable, sans remplissage de pseudoanéurisme ni de fistule.
Figure 1. Cranial TC montrant le Présence d’hémorragie sous-arachnoïdienne dans les réservoirs de base crânoïques et au début de la citerne silvienne gauche.
Figure 2. La hausseigraphie où La présence d’une petite blessure pseudoanériscianismatique à haute caroïde est observée
La journée du revenu (à gauche) et sa croissance ultérieure de l’étude réalisée trois jours de plus tard (à droite)
dans l’affaire commentée dans le cas Cet article, les auteurs ont décidé de ne pas compléter l’étude avec une artériographie. Peut-être aurait-il pu être indiqué que l’essai basé sur la proximité des navires silviens et le développement de l’hématome, mais avec les recommandations précédentes que l’une des deux attitudes pourrait être valide chez ce patient.
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a. PÉREZ NúÑEZ
J.F. Alem
Madrid