SR. Directeur:
L’incidence du carcinome urothélial de la vessie chez les patients transplantés rénaux atteints de thérapie immunosuppressive varie de 0,08% à 0,37%, bien qu’il se produise fréquemment à des étapes avancées, par rapport à la population générale1.
Les patients présentant un carcinome de cellule transitoire de haute qualité et / ou in situ peuvent bénéficier d’instillations intravésicales avec Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Le BCG est un mycobacterium bovis vivant atténué, qui maintient une action immunostimulante, mais avec une activité infectieuse diminuée2.
Le traitement du cancer de la vessie chez les patients immunosuppressés a été brièvement décrit dans les rapports de cas rétrospectifs. Nous présentons la gestion d’un patient de greffe rénale avec CA in situ, avec un traitement immunosuppresseur dans notre institution.
Il s’agit d’un homme de 71 ans avec une maladie rénale chronique en raison de la glomérulonéphrite Iga, qui a commencé l’hémodialyse dans Janvier 2004. En décembre de la même année, une greffe de donateurs du cadavre de la rivière a été réalisée et a commencé à recevoir un traitement immunosuppresseur avec le mycophénolate de mofétil et de tacrolimus.
cinq ans plus tard, passez à des consultations hématuriennes avec des caillots, sans aucun autre symptôme Associer La cytologie de l’urine était non concluante et dans la cistoscopie, une lésion tumorale de 1 cm dans un fond de la vessie a été mise en évidence. La résection de navires transurétrale a été réalisée en août 2009. Anatomie pathologique: carcinome transitoire papillaire et de haute qualité (PTA G2). Ca in situ. La mitomycine C (MMC) intravésicale (6 semaines) a été indiquée. En décembre 2009, la biopsie multiple de la vessie randomisée a été effectuée après MMC. Anatomie pathologique: la vessie: carcinome in situ (CIS) focal sur fond de la vessie.
L’affaire a été présentée sur le comité URO-NEFRO-oncologie de notre hôpital et, trois semaines après l’intervention chirurgicale, le patient a reçu 6 Instillations intravésicales hebdomadaires avec BCG. Modèle de prophylaxie antitituberculeux avec isoniacédique a été ajouté à 150 mg / 24 h et à la rifampicine 300 mg / 24 h (initiée la journée avant l’instillation, jusqu’au jour de cette date ultérieur). La dose Tacrolimus a été portée de 4 à 8 mg / jour. Complete BCG le 25 mars 2010, sans complications.
Les taux plasmatiques de tacrolimus ont été maintenus entre 5 et 12 ng / ml. La fonction rénale est restée stable à 1,2 mg / dl niveaux de plasma de créatinine. Le patient n’a pas eu l’expérience d’effets indésirables et est exempt de maladie après 28 mois de suivi (tableau 1).
Discussion
Le risque de cancer de la vessie est augmenté d’environ 2-3 fois dans la population transplantée3. Par rapport à la population générale, les patients transplantés avec un néoplasme de Novo post-greffe sont principalement diagnostiqués à des étapes avancées et ont une survie mineure1. L’utilisation d’agents immunosuppresseurs empêche le rejet de la greffe, mais prédispose également les patients transplantés à une augmentation du risque de malignance4.
carcinome cellulaire transitoire (CCT) de la vessie avec CIS associé ou CIS primaire peut progresser vers invasif maladie de 40 à 80% des patients. La diminution de la récurrence et de la progression a été obtenue avec l’utilisation de BCG intravésical, ce qui évite dans de nombreux cas, la nécessité d’une chirurgie radicale5.
Le BCG intravésical stimule les lymphocytes Telpert Type 1 (TH1) des cellules urothéliales , à la production de masse de cytokines proinflammatoires, telles que l’interleukine (IL) -1, l’IL-2, l’IL-6, l’IL-8, le facteur de nécrose interférose et de la nécrose tumorale (FNT) -alfa. La FNT-ALFA a une action cytotoxique directe dans les cellules tumorales6.
Le principal problème de l’utilisation de BCG est la morbidité associée. Lamm et al.7 affirment que 95% des patients tolèrent de manière adéquate BCG, tandis que moins de 5% ont des complications graves. Théoriquement, cette morbidité devrait être plus élevée chez les patients recevant une thérapie immunosuppressive après la transplantation. Buzzo et al.8 ne recommande pas l’utilisation de BCG intravésical chez les patients immunosuppressés.
Prophylaxie avec l’isoniacide est administré pour tenter de minimiser la toxicité induite par BCG, bien que, selon certains auteurs, la fréquence de la cystite, de la fièvre et inconfort qu’ils ne diffèrent pas parmi les patients recevant un BCG intravésical avec ou sans isoniacide9. Cela suggère que certaines complications sont produites par la réponse inflammatoire et non par les effets directs de la bactérie en soi.
Palou et al.10 Sécurité dans l’administration de BCG intravésical avec l’utilisation de la prophylaxie avec l’isoniacédique et la rifampicine chez les patients transplantés rénaux avec la surface de la vessie de haute qualité. Wang et al.11 signalent également la sécurité, mais sans l’utilisation de la prophylaxie tuberculeuse chez des patients similaires.
Médicament avec la tuberculostatique peut entraîner des effets indésirables et augmenter le métabolisme de certains bloqueurs de calcineurine. La rifampicine induit cytochrome p450 3a4 et augmente le métabolisme du tacrolimus, a besoin d’ajustement de la dose pour empêcher les niveaux d’immunosuppression stables et éviter le rejet de greffe10.
dans la littérature que nous trouvons 9 cas de patients transplantés rénaux avec la surface de la haute teneur La vessie et / ou la CEI, qui ont reçu un BCG intravésical, présentant un taux de récurrence plus important que la population générale (44,4% 26%). Il n’était pas non plus observé de rejet de la greffe liée à l’utilisation du BCG, probablement par les rares cas enregistrés. Un cas d’échec avec la thérapie BCG a été rapporté10-13.
Du point de vue immunologique, il est nécessaire de procéder à une situation contradictoire: une immunosuppression est nécessaire pour éviter le rejet de la greffe et une action immunologique d’avoir un effet cytotoxique sur les cellules tumorales10. L’immunosuppression systémique chez les patients transplantés ne conduit probablement pas à une immunosuppression locale complète; Par conséquent, la réponse inflammatoire avec BCG endavesical pourrait être efficace. La décision d’utiliser BCG chez les patients transplantés devrait être évaluée entre le bénéfice du contrôle tumoral contre le risque potentiel de perte de greffage ou un traitement inefficace13.
Conclusions
– Traitement avec un BCG intravésical dans Notre patient avec un carcinome transitionnel de surface de haute qualité de haute qualité était efficace et n’a pas eu d’effets indésirables.
– BCG intravésical peut être in situ des patients immunosuppressés pour être une option thérapeutique.