Jurisprudence Magazine Travail – Numéro 1/2020
Le coût des soins de santé en cas de couverture publique (cumulative) et privée
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i. Introduction
L’universalité du droit aux soins de santé que notre commande poursuit, au moins énormes, nécessite une fourniture vigoureuse de moyens matériels et humains. Par conséquent, sans aucun financement adéquat ne peut être considéré que le système de santé national est efficace et moderne. Par conséquent, les entités chargées de leur gestion doivent gérer de manière adéquate les ressources disponibles et ne négligent pas les sources de financement qui leur permettent d’être impliquées. Dans ce scénario, il est entendu que lorsqu’un service de santé publique estime qu’il a fourni des soins de santé dont les coûts doivent être supposés par un autre sujet, démarrez des mécanismes de collecte.
La STS-CIV 45/2020 Il aborde la cas d’une compagnie d’assurance à laquelle le service de santé basque (Osakidetza) exige le montant des soins hospitaliers fournis à un nouveau-né dont la mère a donné naissance dans une clinique privée et dans une politique d’assurance.
Différends sur qui doit faire face Le coût des soins de santé n’est pas exclusif à une juridiction et apparaît également à la fois dans l’ordre social comme dans le contentieux.
II. Identification de la décision judiciaire commentée
Type de résolution judiciaire: Jugement.
Organe judiciaire: Première Sala Sala Sala.
Numéro de résolution judiciaire et date: Numéro de la STS 45/2020, du 22 janvier.
Numéro de ressources ou procédure: une ressource no. 1108/2017.
ECLI: ES: TS: 2020: 242.
Haut-parleur: L’hon. M. D. José Luis Seoane Spiegelberg.
Votes privés: il manque.
III. Problème soulevé. Faits et fond
1. Faits pertinents.
L’hypothèse sur laquelle la première pièce est prononcée est très simple et peut être exposée comme suit:
a) depuis 2003 une femme est le titulaire d’une politique privée de Soins de santé en charge de l’assureur (ADESLAS, par absorption d’AESA). À sa protection, il a couvert, entre autres avantages, assistance à l’accouchement. Conformément au paragraphe 5 de l’article 8 des Conditions générales de la politique: «Les nouveau-nés auront le droit d’être inclus dans la politique à partir du moment de la naissance. Pour ce faire, le preneur d’assurance doit communiquer à l’assureur selon laquelle les circonstances dans les 30 Jours naturels suivant la date de naissance, en complétant une demande. Les hauts notifiés dans cette période redresseront ses effets à la date de naissance, ne pas appliquer la période de plus que celui qui manquait en consommant la mère. Si la décharge du nouveau-né. est ensuite signalé, il sera nécessaire de remplir le questionnaire sur la santé et l’assureur peut nier son admission. «
B) La dame susmentionnée est également bénéficiaire des soins de santé publics (en particulier du système de santé publique de le pays basque).
c) finissant sa grossesse, le 8 avril 2011, une fille s’allume dans une certaine clinique Bilbaine, sous la Cité Politique de soins de santé privée.
D) trois jours après sa naissance, la néonata présente un problème de santé (jaunisse avec hyperbilirublie). Le personnel médical de la clinique recommande son transfert à l’hôpital public de Basurto, qui fait immédiatement une ambulance.
e) Le bébé reste hospitalisé (dans le service de néonatologie), recevant un traitement spécifique (photothérapie) à partir de laquelle la clinique n’a pas eu. Une semaine plus tard, il est déchargé, étant traité dans des consultations néonatologiques externes et dans des consultations étrangères sur l’enfant cardiologique après cette date.
2. Osakidetza demande
Le service de santé publique du pays basque demande à ADESLAS pour assumer le coût du traitement fourni au nouveau-né, en application des dispositions des arts. 103 de la loi 50/1980, de la convention d’assurance (LCS) et 83 de la loi 14/1986, du 25 avril général de la Santé (LGS). Plus précisément, il revendique 9 744,49 euros.
3. Arrêt de la Cour
Par son arrêt du 17 mai 2016, le Tribunal de première instance n ° 4 de Bilbao (proc. 692/2013) rejeter la demande.
Razone Le mineur n’a pas été inclus dans la police d’assurance de sa mère, puisqu’il n’avait pas eu de bénévolat élevé, dans la durée des trente jours suivant la naissance, ni après une telle date. En outre, les soins de santé publics sont empruntés au troisième jour de vie du mineur et ne coïncident pas avec sa naissance.
4. Jugement d’appel
par jugement 17/2017, du 12 janvier, l’article 4 de l’Audiencia provincial de Vizcaya confirme le critère de la Cour (Rec. 573/2016).
emphasca que le Une femme a été couverte par la politique de livraison, y compris le séjour des nouveau-nés dans l’incubateur sans lit d’escorte, ainsi que les frais de médicament qui les exigent pendant ledit séjour, mais pas l’assistance médicale supplémentaire du nouveau-né.
En outre, la fourniture d’une assistance à l’hôpital du réseau public s’est produite trois jours après la naissance du mineur qui a eu lieu sans incident. Il souligne également que l’assuré n’a pas activé la possibilité de décharger l’enfant dans les trente jours après l’accouchement ou, même par la suite. Dans cette conduite, il existe une option claire pour la santé publique.
iv. Positions des pièces
La discussion qui accède à la Cour suprême est totalement égale à celle qui a été développée dans les cas précédents et qui a déjà été exposée.
1. Le Basque Health Service
L’entité responsable des soins de santé publique dans le pays basque soutient la même chose que depuis le début de sa revendication: les articles 83 de la loi 14/1986 du 25 avril de la santé, Ainsi que l’article 103 par rapport à 105 de la loi 50/1980, du contrat d’assurance, oblige l’ajout au paiement des soins de santé en question.
2. L’assureur
Partir du côté des questions de procédure, l’assureur soutient que l’assistance fournie par Osakidetza n’est pas dans la portée de la couverture de la police d’assurance concertée. Et c’est que la mère n’inclut pas le ou au cours des trente prochaines jours, ou plus tard.
v. Les règlements applicables à l’affaire
sont deux blocs normatifs qui doivent être convenus de donner une solution au problème soulevé: celui qui régit les soins de santé publique et discipline le contrat d’assurance.
a) Chapitre V (« du financement ») du titre III (« de la structure du système de santé publique ») de la LGS est composé de six articles. Le dernier d’entre eux (article 83) est celui qui est désormais intéressé à examiner en détail:
«Revenu des soins de santé dans les hypothèses d’une assurance obligatoire spéciale et de toutes ces hypothèses, assurées ou non, dans lesquelles Un tiers apparaît obligé de paiement, ils auront la bonne condition de revenu du service de santé correspondant. Les dépenses inhérentes à la fourniture de tels services ne seront pas financées par le revenu de la sécurité sociale. En aucun cas, ces revenus ne peuvent être inversés dans ceux qui sont intervenus à l’attention de ces patients.
à ces fins, les administrations publiques qui auraient assisté aux utilisateurs de telles hypothèses auront le droit de réclamer du tiers responsable du coût de la services fournis. «
b) des prévisions similaires pour les normes réglementaires précédentes sur un portefeuille de services communs du système national de santé et de la procédure de mise à jour, ainsi que Dans la loi générale de la sécurité sociale elle-même.
c) La troisième section (« assurance accidents ») du LCS («personnes en sécurité») est composée de cinq articles, étant l’avant-dernier d’entre eux 103, dont le contenu Lit:
« Les dépenses de santé seront au nom de l’assureur, à condition que sa couverture soit établie expressément dans la politique et que cette assistance ait été réalisée dans les conditions prévues dans le contrat.En tout état de cause, ces conditions ne seront pas en mesure d’exclure l’assistance nécessaire de la nature urgente. «
d) La quatrième section ( » Santé et coffre-fort « ) dudit titre III n’est intégrée que par deux des articles; Le premier d’entre eux, qui est 105, a ce qui suit:
« lorsque le risque assuré est la maladie, l’assureur peut être forcé, dans les limites de la politique, en cas de sinistre, au paiement de Certaines sommes et les dépenses de l’assistance médicale et pharmaceutique. Si l’assureur assume directement la fourniture de services médicaux et chirurgicaux, la réalisation de ces services sera réalisée dans les limites et conditions que les dispositions réglementaires déterminent. «
VI. Doctrine de base
1. L’assurance des soins de santé
L’assurance soins de santé permet d’accorder des soins médicaux, chirurgicaux et hospitaliers. Au moyen de laquelle le paiement (par l’assureur) est garanti non seulement le coût économique des opérations médicales et les dépenses de séjour ou de maintenance du patient, des médicaments et des traitements nécessaires, mais également les avantages sanitaires inclus dans la politique au moyen de Médecins, services ou établissements propres qui agissent en tant qu’assistants contractuels pour la performance des avantages.
précisément, l’un des points controversés présentés par les contrats d’assurance soins de santé découle du régime juridique applicable aux soins médicaux dispensés dans le traitement des soins Centres publics ou privés concertés, ou par facultatif non inclus dans la table médicale fournie par la compagnie d’assurance.
2. La double couverture d’assistance
du point de vue de la législation privée, lorsqu’une personne déterminée a le même risque protégé dans le système public, puisque une entreprise privée a une puissance d’opter. Cela permet à l’assuré de choisir que la prestation médicale requise est distribuée par l’entité qui offre de meilleures garanties et une plus grande confiance. En d’autres termes, optez pour le système de santé national ou autonome ou par une compagnie d’assurance privée, avec laquelle il a concerté une politique d’une telle classe.
Dans le cas examiné, il n’utilise pas l’art. 82 du LCS, qui nécessite l’exercice de l’action subrogatoire dans l’assurance des personnes, l’existence d’une tierce partie causée par la perte de réclamation du montant des dépenses de soins de santé dispensées. Il est clair que les dépenses médicales réclamées naissent d’une pathologie subie par une fille dans la trousque de laquelle aucun autre sujet de droit n’est intervenu.
3. Financement des soins de santé En cas de double couverture.
Sans aucun doute, la contribution la plus intéressante de la STS 45/2020 émerge à quel point il examine les principales possibilités pouvant être fréquentées en cas de double couverture des soins de santé.
a) Si la mère va directement aux services de santé publique, comme étant reconnu par l’entité récurrente, Osakidetza n’aurait pas le droit de répétition fournie dans l’art. 83 lgs. La raison en est que la mère a opté, dans sa liberté de décision, que le traitement médical de sa fille prendra effet sur la santé publique.
B) Si le mineur est servi dans un centre médical organisé par le centre médical organisé par la L’assureur privé et la mère prie le haut volontaire pour le transfert de sa fille à la santé publique, qu’elle est affiliée, la considérant plus appropriée pour l’attention de sa fille: elle ne serait pas née de droite de la répétition.
c) Si la mère ne dispose que de l’assurance privée décrite: le droit de répétition est monté, car il n’est pas reçu que l’engagement contractuel supposé tirer parti ou utiliser le réseau de santé publique. Si l’entité défenderesse s’est contractuellement engagée à donner des soins de santé à son assuré et, par l’impossibilité de le prendre pour effet, la prédisver sur le réseau de centres de santé publique, la plainte de ces dépenses est couverte par le droit général mené.
4. Spécificité de l’affaire
L’assuré a choisi d’aller à la santé privée pour donner naissance à sa fille, développant la naissance sans incident. L’hôpital privé n’a pas nié l’attention requise par le mineur, mais ses propres facultés ont indiqué que le transfert de la fille à un hôpital public pour le traitement de la maladie qu’elle a présentée. La raison de celle-ci dérivée de l’absence des moyens thérapeutiques nécessaires pour procéder au traitement du nouveau-né.
La mère n’a pas déchargé le mineur, dans la politique souscrite, dans la période contractuelle convenue, pour la couverture Pour acquérir des effets rétroactifs, selon l’art. 8 Quinto Section de son état général généralement transcrit, ni plus tard.