Introduction
Acne représente actuellement la pathologie dermatologique la plus fréquente. Il affecte environ 80 à 90% des adolescents, avec un maximum de pic d’incidence âgée de 14 à 17 ans (1-4). Dans notre environnement, la guerre obtient une prévalence de 74% chez les adolescents, au maximum entre 14 et 16 ans, diminue en fonction de l’âge (19% de 18 à 24 ans). Cependant, ce déclin n’est pas corrélé à son intensité: ces jeunes adultes souffrent de 30% de formes modérées ou graves et 50% consultent le dermatologue (contre 18% des adolescents) (5,6).
IT On estime qu’il suppose que 25 à 60% des consultations au dermatologue (1,4). Cependant, la tour et les cols. Placez l’acné dans le cinquième groupe plus fréquent (seulement 6% du total) dans une étude d’incidence prospective de nouveaux diagnostics dans une consultation de dermatologie pédiatrique hospitalière depuis 10 ans (1990-1999). Compte tenu de sa participation, à un degré plus ou moins important, presque universel à l’âge pubertal, ces données reflètent l’auto-médication fréquente (même sans conseils pharmaceutiques) et, surtout, que, dans la plupart des cas, la surveillance et le traitement qu’ils sont presque exclusifs. Les soins primaires, étant les dérivés plus que des âges non pédiatriques (1,3,4). Il peut se produire à tout âge et, donc 20% des enfants de la période néonatale (acné néonatorum, de transplacentarus d’androgènes) et les premières années de la vie peuvent le développer (figure 1) (2,4,6). Les facteurs génétiques sont évidents dans un accord élevé entre les jumeaux et les enfants d’une demi-école avec l’acné, leurs parents l’ont également présenté (2,3). La race noire et les Japonais montrent une incidence inférieure à la race blanche (1). Il est également aussi fréquent chez les deux sexes, bien que les femmes semblent avoir plus de formes persistantes pendant que celles des hommes sont plus graves (5,6).
Figure 1.
Jusqu’à récemment, l’acné était presque acceptée comme processus physiologique sans la nécessité d’une thérapie, sauf dans des cas très graves. Mais, à chaque fois, il faut plus de force pour l’initiative de pédiatres pour traiter même les formes plus douces, en prévention des séquelles physiques et psychologiques possibles en raison de leur répercussion en matière de qualité de vie et d’estime de soi (2-4,6,7) .
Ethiopathogénie
Il s’agit d’une maladie inflammatoire chronique de l’unité pilosebacée, caractérisée par la formation de comédons, de papules, de pustules, de nodules, de kystes, de macules et / ou de cicatrices ( 1.2 -4,6). La pathogenèse de l’acné semble être multifactorielle, avec une implication différente des facteurs suivants (1-4):
a) une sécrétion sébacée accrue.
B) Hyperkeratose canaltal.
c) colonisation bactérienne par propionibacterium acnes.
d) inflammation secondaire.
excédent sécrétion sébacée et hyperkératose canalale produisent une obstruction des follicules sébacées et proviennent de l’ouverture et de l’origine Comédons. L’acné n’est pas un processus infectieux, mais il existe une colonisation de Propionibacterium Acnes, qui affirment l’apparence des médiateurs d’inflammation. Il y a, en outre, d’autres facteurs susceptibles d’aggraver l’acné, telles que la menstruation, l’application topique de produits très gras ou une exposition au chlore (1-3). D’autre part, le régime alimentaire (chocolat, etc.) et le stress émotionnel n’ont pas montré de preuves d’influencer l’acné (1-4,8).
diagnostic
est grand utilitaire. Par une anamnèse détaillée sur: une durée et des changements de blessures, de traitements antérieurs et de son efficacité (de nombreux patients ont déjà été automatisés), des médicaments et des produits chimiques et de degré d’acceptation ou de participation psychologique dans l’adolescent. Dans l’approche diagnostique de l’acné, quatre aspects fondamentaux devraient être pris en compte: type de blessure (prédominance inflammatoire ou non inflammatoire), gravité (intensité – stade de lésions), extension (implication du visage, coffre et / ou arrière) et facteurs associés ( 1-4).
Type de blessure
L’acné est un trouble polymorphe, dans lequel différents types de blessures peuvent apparaître à la fois ou évolutivement.
Trois types de blessures sont différenciés: inflammatoire, non inflammatoire et résiduel (tableau I) (1-3,7).
La comédie fermée ou le point blanc est une blessure ou une couleur cutanée, microcystique et blanchâtre dans laquelle le trou folliculaire n’est pas apprécié. Il représente une dilatation de conduits pilèques par obstruction ductales. Les comédons fermés ou les microbindes sont les blessures les plus caractéristiques de l’acné et les plus fréquentes dans les Puberts (1,7).
Le comédon ouvert ou le point noir constitue une lésion plate ou légèrement survolée, de moins de 3 mm de diamètre habituellement, et ouvert à l’étranger, avec un corneum central brun ou noir (par le réservoir de mélanine et qui n’est pas liée. au manque d’hygiène). Son contenu est dur et sec (Fig. 2).
figure 2.
Le papule est présenté comme Une blessure érythémateuse et à l’échelle et sans accumulation de liquide visible. Sa taille varie de 1 à 5 mm de diamètre et est légèrement douloureuse à la palpation, car il s’agit d’une blessure inflammatoire. Habitualmente, se origina a partir de un comedón abierto y, raramente, de un comedón cerrado.
La pústula es una lesión derivada de la pápula pero más blanca y profunda, con un punto purulento central que se deseca en quelques jours. Il peut évoluer vers des macules ou des cicatrices résiduelles (Fig. 3).
Les nodules sont des lésions inflammatoires profondes et douloureuses, recouvertes de peau normale ou érythémateuse (Fig. 4).
Figure 4.
Les kystes, la taille variable et le contenu purulent, évoluent généralement vers la formation de cicatrices.
cicatrices peut être déprimé ou hypertrophique (kéloïdes). Ils sont typiques de l’acné nodule-kystique. Habituellement, ils sont situés dans la poitrine et le dos (sous forme de macules atrophiques) et dans l’angle mandibulaire. De plus, une hyperpigmentation postinflammatoire chronique résiduelle est fréquente (Fig. 5).
Figure 5.
Enfin, il est important d’effectuer le diagnostic différentiel avec les « réactions acnéiformes », qui sont généralement des monomoromètres et ne présentent pas de points noirs. D’autres diagnostics différentiels possibles sont collectés dans le tableau II (1- 4, 10).
Gravité – Stade des lésions (tableau III)
Il est très important de vous inscrire dans les médias l’intensité de l’acné au moment du diagnostic, ce qui permettra une évaluation beaucoup plus précise de la réponse au traitement et à son évolution.
Cependant, de manière pratique , Il est généralement simplifié de manière douce, modérée et grave; et certains auteurs parlent très graves lorsqu’ils associent une implication systémique (conglobata et fulminans) (1-4,7,8,10).
extension
affection de l’acné A, presque fondamentalement, au visage (99%), mais également derrière le dos (60%) et la poitrine (15%). Par conséquent, nous ne devrions pas seulement nous limiter à nous-mêmes à l’inspection du visage (1,3,4).
Facteurs associés
Il existe des variantes cliniques d’acné secondaire à des facteurs exogènes (2-4 ):
• Excoring acné: ils sont généralement des femmes atteintes de troubles psychologiques qui ont emballé leur peau, exacerbant même les blessures au curseur.
• Éruptions cutanées acnéiforme par drogues: corticostéroïdes oraux et topiques (stéroïdes) acné, androgènes, phénytoïne, phénobarbital, isoniazide, rifampicine et autres.
• altérations endocriniennes: le syndrome de ovaire polykystique, le syndrome de coussinage et le syndrome adrénentérial peuvent induire l’acné.
• ACNE exogène: par Cosmétiques, huiles, alquitran, hydrocarbures chlorés et, voire, traumatismes (acné mécanique).
Des formes spéciales d’acné sévère, sont (2-4.11):
• Forme chronique avec des blessures multiples, très inflammatoire, intensément douloureuse, avec une formation d’abcès et une tendance à la fistulisation avec une mauvaise odeur caractéristique.
• ACNE Fulminans: forme aiguë infroissante, ses propres mâles dans la deuxième décennie de la vie, avec de multiples blessures douloureuses pusturées qui proviennent des ulcères nécrotiques et des cicatrices résiduelles, localisées dans les deux tiers des plus grands tiers de le coffre. Il associe généralement des altérations systérotarticulaires systérotarticulaires.
Habituellement, en acné, il n’est généralement pas nécessaire d’effectuer une étude complémentaire, sauf chez les patients présentant des signes d’hyperandrogénéisme (pubarch prématuré, vitesse de croissance et âge des os accéléré ou une odeur corporelle intense dans les précubes; ou des modifications menstruelles , l’infertilité, le hirsutisme ou l’alopécie androgène après la puberté), qui sera dérivée à une attention particulière pour effectuer une étude hormonale (testostérone, S-DHEA, LH, FSH) et Âge osseux (1-4,8,10). Les cultures des lésions ne devraient être effectuées exceptionnellement que dans des cas de suspicion de la folliculite par traitement négatif gram-négatif (lésions inflammatoires dans les zones périorales et nasales) (2-4.10).
fonction des soins primaires pédiatre: approche thérapeutique
Le traitement de l’acné doit être dirigé vers corriger les facteurs étiologiques concernés; C’est-à-dire que réguler la sécrétion sébacée, éviter la formation d’obstruction folliculaire et de comédones et éliminez la prolifération bactérienne et l’inflammation. L’approche thérapeutique doit être individualisée, compte tenu de la forme clinique de l’acné et de sa gravité, de la situation sociale du patient, de l’âge, du sexe et de la perception de la maladie par l’adolescent.
Une thérapie correcte et consensuelle avec l’adolescence elle-même augmentera le degré d’adhésion thérapeutique et, par conséquent, les chances de succès (2-4,8,9).
Alors alors Le pédiatre des soins primaires représente le spécialiste le plus accessible et le plus idéal pour répondre à la majorité des cas d’acné des jeunes; Effectuer une approche anti-diagnostic-thérapeutique et avec un suivi d’évolution proche qui garantira des résultats satisfaisants, minimisant la possibilité de séquelles physiques et / ou psychologiques.
Mesures générales:
• Expliquez clairement la nature de la maladie, les éventuels effets indésirables de la thérapie et de sa durée, généralement prolongés, d’éviter des prévisions fausses à court terme et l’abandon thérapeutique. Il convient d’insister que le traitement cherche le « contrôle » de la maladie et n’utilise pas de termes comme « guérison ».
• Détecter des facteurs aggravants ou prédisposants éventuels (médicaments, substances chimiques …).
• Déconquérez la manipulation des blessures et insistez sur un nettoyage adéquat et une hygiène de la peau.
• Évitez l’utilisation de cosmétiques comédogènes (crèmes, lotions, gels, maquillage …) et Recommandez comme une alternative intéressante, des cosmétiques sans gras (sans huile).
• Il n’y a aucune preuve qui justifie les modifications alimentaires (1-4,8,10).
• Demandez À propos de l’impact psychosocial de l’acné (problèmes à l’école, de la dysmorphophobie) et, dans les cas où il semble être particulièrement grave ou disproportionné, à envisager d’utiliser une échelle de qualité de vie pour le surveiller (3.7,12,13).
Traitement topique
Traitement topique est le pilier fondamental dans lequel la gestion de l’acné dans les soins primaires devrait être fondée. C’est la première ligne sous des formes légères et modérées, à la fois non inflammatoires et inflammatoires (1-5,8-12).
Les principales options de thérapie topique sont collectées dans le tableau IV.
Il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander une certaine durée de traitement, mais, en général, il est recommandé de le garder à au moins 6 semaines pour évaluer son efficacité, et 3 ou 4 mois pour obtenir une prestation maximale.
Le choix de la formulation (présentation) est déterminé par le type de peau et de préférences personnelles: gel ou solution pour la peau grasse , crème pour sec et lotion pour de grandes surfaces. Le véhicule peut être décisif en termes de tolérance (par exemple, les gels de base alcoolisés sont généralement plus irritants que les crèmes) (2-4.10).
considérations générales de traitement topique sont collectées dans le tableau V. Les informations et plan thérapeutique doit être donné par écrit.
rétinoïdes topiques
Ils sont naturels ou Dérivés synthétiques de la vitamine A. En Espagne, Tretininine, Isotrétinoïne, Adapalene et Tankoten (bien que ce dernier n’ait que le psoriasis). Son effet fondamental est anti-comédogène, évitant la formation du capuchon cornéen sur le canal folliculaire (kératolithique puissant). Les rétinoïdes sont indiqués surtout en acné de prédominance comédonienne et pustuleux pustuleux. Ils diminuent la présence de lésions de 40 à 70% (2,8-10). Ils peuvent être combinés avec des antibiotiques topiques ou un peroxyde de benzoyle à différents moments de la journée. Ils prennent généralement des résultats de 4 à 6 semaines et, en outre, le patient doit être averti que leur acné peut sembler initialement aggraver, en raison de ses effets indésirables les plus courants semblables à un coup de soleil doux (irritation locale, sécheresse, brûlage et érythème) (2-4,8-11). Mais il n’y a aucune preuve qui s’aggrave vraiment (augmenter le nombre de blessures) et, par la suite, la tolérance est généralement obtenue (13). Pour les minimiser, il est recommandé de l’appliquer progressivement, en commençant par des concentrations mineures. En outre, en particulier chez les patients présentant des peaux très sensibles, il est recommandé de démarrer son application dans une zone limitée (généralement du visage) laissant un contact initial de 30 minutes, puis se laver avec de l’eau abondante et même à des nuits alternatives jusqu’à ce que vous puissiez garder le produit toute la nuit (2-4,8-10). En outre, ils peuvent produire de la photosensibilité; Donc, vous devez recommander votre application de nuit avec le lavage du matin, utiliser photoprotectif et éviter une exposition excessive du soleil. Les rétinoïdes sont tératogènes et sont contre-indiqués pendant la grossesse. Dans ces femmes d’âge fertile qui reçoivent une telle thérapie, il sera recommandé d’utiliser une méthode de contraception efficace (3,4).
acide azélaïque
est un inhibiteur compétitif de la conversion de testostérone dans 5-déshydrotestostérone. Il a un effet kératolytique et bactéricide (sur P. ACNES et S. EPIDERMIDIS). Il est appliqué à 20% et peut provoquer des irritations (bien que moins fréquemment que le peroxyde de benzoyle) et, exceptionnellement, une photosensibilité.Il est dépigant, il peut donc être utile dans les cas où une hyperpigmentation résiduelle (2-4) existe. Il peut s’agir d’une alternative en cas de mauvaise tolérance aux rétinoïdes topiques, bien qu’il soit moins efficace (3,4,9,10).
peroxyde de benzoyle
est un agent oxydant avec action bactéricide, comédolytique modéré et anti-inflammatoire (1-4,8-12). La réduction de l’inflammation, son effet principal, est réalisée même à de faibles concentrations, donc en l’absence de réponse acné légère ou modérée, il est généralement préférable d’associer une autre anti-acneique comédolitiques qui augmentent la concentration (4.12). Il peut parfois se produire, de temps en temps, d’érythème, de pelage ou d’irritation (exfoliation ou pelage) et 1 à 2% des patients ont une dermatite de contact allergique. Initialement, il est appliqué une fois par jour et, s’il est bien toléré, deux fois par jour; Bien qu’il soit pratique de ne pas l’appliquer simultanément (en même temps) avec d’autres préparations topiques pour éviter l’irritation. Il est conseillé d’avertir le patient que le peroxyde de benzoyle peut décolorer les cheveux et les vêtements, il est donc généralement géré le matin (1-4,8,10).
Bien qu’il n’y ait aucune preuve de ce benzoyle Le peroxyde associé au même produit avec d’autres traitements topiques (la clindamycine en Espagne) est plus efficace que les pharmacies monocommandées séparément, il semble qu’ils puissent être synergiques et, surtout, les résistances bactériennes sont réduites (2,4,13).
antibiotiques topiques
Outre son effet bactériostatique ou bactéricide contre P. acnes, ils ont un effet anti-inflammatoire direct. Ils sont utiles sur les formes légères et modérées d’acné inflammatoire, mais sont inefficaces dans les comédons non inflammatoires. Le nombre de lésions inflammatoires diminuent de 45 à 70% (2,8-9). 2% d’érythromycine et 1% de clindamycine sont les antibiotiques topiques les plus largement utilisés; Depuis, les tétracyclines peuvent tacher la peau et les vêtements jaunes. Ils peuvent être utilisés 1 ou 2 fois par jour, mais de meilleurs résultats sont souvent obtenus si elles sont appliquées 1 fois par jour en combinaison avec le peroxyde de benzoyle ou un autre agent kératolithique. Il est plus utile d’utiliser différents agents topiques destinés à différents aspects de la pathogenèse de la maladie, bien que appliqués de manière non simultanée (à des moments différents de la journée). Son utilisation isolée peut conduire au développement de résistances bactériennes et, pour la même raison, ne doit pas être utilisée simultanément avec des antibiotiques oraux (1-4,8-13).
Autres agents topiques
Le lavage avec un savon doux ou un nettoyeur avant que l’application de préparations topiques aide à éliminer le sébum de surface et les détritus cellulaires en excès, agissant en tant qu’agents adjuvants dans le traitement de l’acné. Les meilleurs toléré sont les savons neutres ou acides. L’hygiène du visage est pratique pour l’exécuter deux fois par jour (1-4,8).
Les acides alpha-hydroxy sont des acides organiques naturels (glycoliques, lactiques, citric, acide malique …) qui brisent la cohésion des kératinocytes et produisent un effet exfoliant superficiel. Indiqué avant tout dans l’acné de comédon. Le plus utilisé est l’acide glycolique à 5 et 10% en crème, gel ou solution, 1-2 fois par jour. Ses effets irritants sont rares.
Les préparations contenant des sulfures et de l’acide salicylique présentent généralement une efficacité inférieure au reste des traitements topiques les plus modernes. Cependant, l’acide salicylique peut être une option chez certains patients atteints d’acné comédon qui ne tolère pas les rétinoïdes (8,10). Les nettoyants abrasifs et les frottes vigoureux sont contre-indiqués, car ils peuvent aggraver l’acné, promouvoir le développement de lésions inflammatoires (2,3,8).
Traitement systémique
Le traitement systémique de l’acné est indiqué dans des formes inflammatoires intenses et dans les personnes dans lesquelles il n’y a pas de réponse adéquate au traitement topique. Les antibiotiques oraux sont les médicaments de première ligne d’acné modérée-sévère (1-4,8-11).
Les antibiotiques oraux
sont efficaces dans l’acné inflammatoire, mais pas dans le pur comédon, puisqu’ils n’inhibent pas la sécrétion sébacée ou ne modifient la composition du sébum. Ils ont un effet bactériostatique et contribuent à inhiber la chimiotaxie neutrophiles, générant un effet anti-inflammatoire. Ils sont généralement réservés à des formes graves, en raison du développement de la résistance et de leurs effets indésirables potentiels systémiques. Réduire de 50 à 70% le nombre de lésions (2,8,9). Ses indications possibles sont les suivantes:
• une défaillance ou un manque d’acceptation d’un traitement topique en acné légère et modérée.
• Si la participation à l’épaule, la poitrine ou le dos entrave l’application topique.
• ou s’il existe un risque élevé de cicatrices ou de changements de pigment.
antibiotiques systémiques Plus d’employés sont des tétracyclines et de l’érythromycine; Tandis que, d’autres, comme le cocrimoxazole et l’ampicilline, sont tombés dans le désutilisation.
La résistance aux antibiotiques augmente dans le monde entier (2-4,8-11,13). La résistance à l’érythromycine est la plus fréquente (et même beaucoup de ces souches sont également une clindamycine); Bien que les tétracyclines sont moins courantes (bien qu’elle le présente, elle est franchie de doxycycline). Cependant, il existe peu de preuves que la défaillance thérapeutique est corrélée à une résistance in vitro démontrée, étant donné que l’efficacité clinique in vivo des antibiotiques s’est avérée plus grande; Par conséquent, les études microbiologiques de routine ne sont pas indiquées (2-4,8,10). L’absence de réponse après 2 mois de traitement ou une aggravation de l’acné peut indiquer l’apparition de la résistance bactérienne ou, rarement, le développement d’une folliculite gram-négative (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas ou Klebsiella) (2-4.8, 10). En général, vous devriez attendre 2 mois avant d’assumer une défaillance thérapeutique. Bien qu’il soit encore discuté, il semble conseillé de maintenir un traitement antibiotique oral pendant au moins 4 mois, si la réponse clinique est favorable et sa diminution lente et progressive doit être appropriée jusqu’à la suspension (2-4.8).
Selon les recommandations du Groupe européen d’antibiotiques oraux dans l’acné (2004), ils ne doivent pas être utilisés en monothérapie, administrant depuis le début du traitement combiné avec des rétinoïdes topiques (empêchent la formation de micro-don, ce qui les rend indispensables. En tant que traitement de la maintenance), et peut également être associé au peroxyde de benzoyle (réduit la possibilité de souches résistantes) (2-4,8-11,13). Ce dernier doit toujours être considéré si l’antibiotique oral est prolongé de plus de 3 mois. Cependant, plus d’études seront nécessaires pour déterminer les meilleures options thérapeutiques et leur durée.
ne doit pas être associé à des antibiotiques topiques, car elle augmente le risque de résistance sans avantages supplémentaires (2-4,8-11, 13).
• Tetracycline: Les antibiotiques de choix sont-ils contre-indiqués chez les femmes enceintes ou les femmes atteintes de grossesse et des enfants de moins de 8 ans, puisqu’ils produisent des altérations osseuses et une pigmentation dentaire. Même, la plupart des guides cliniques recommandent de ne pas les utiliser chez les enfants de moins de 12 ans. Comme des effets indésirables, ils peuvent produire: la photosensibilité (en particulier la doxycycline), l’intolérance gastro-intestinale, l’œsophagite (il est recommandé de les prendre avec beaucoup d’eau et de ne pas se coucher pendant les 2 heures suivantes) et une hypertension intracrânérienne bénigne (doit être suspendue immédiatement si CEFALEA et les altérations visuelles apparaissent). La minocycline a été associée à des effets secondaires qui, bien que rares, puissent être sérieux: lupus médicamenteux, hépatotoxicité et troubles vestibulaires (maux de tête, ataxie, étain et vertige); De plus, il produit généralement une pigmentation bleue des cicatrices d’acné précédentes et, plus rarement, la coloration noirâtre de la peau saine et muqueuse. La doxycycline est la meilleure tolérée: ne produit pas de pigmentation cutanée ni de modifications vestibulaires et présente une efficacité clinique similaire. L’administration d’oxytétracycline et de tétracycline avec les repas (en particulier les produits laitiers) et les antiacides doivent être évitées, car leur absorption diminue. Pour toutes ces raisons, les plus utilisées sont la doxycycline et la minocycline, bien que pour de nombreux auteurs, ce dernier soit deuxième ligne pour plus cher et, surtout, par leurs éventuels effets secondaires graves (2-4,8-11,14). Ils sont administrés à des doses de 100 mg / jour, maintenues pendant 2 à 3 mois, puis la dose est réduite en fonction de la réponse clinique.
• Erythromycine: C’est le deuxième choix, en cas de contre-indication, d’intolérance, d’allergie ou de manque de réponse à la tétracycline (2,4,8). Il est utilisé à des doses de 1 g / jour, divisées en deux coups de feu, réduisant ainsi les doses en fonction de la réponse. Il a moins d’efficacité que les tétracyclines et causer une gêne gastro-intestinale fréquente. Les autres macrolides proposés comme alternative sont: l’azithromycine, la josamycine, la clarithromycine et la roxithromycine (2).
rétinoïdes buccaux: isotrétinoïne
est un métabolite naturel (13 de l’acide CIS-rétitoïque ) De la vitamine A, dont l’action réside dans une sécrétion sébacée, une cornification canalale et une inflammation. L’effet sébostatique et comédolithique de l’isotrétinoïne persiste après avoir suscité le traitement, atteignant des rémissions complètes pendant des années (80% des cas) (2). La posologie utilisée est de 0,5 à 1 mg / kg / jour, en fonction de la gravité et de la localisation de l’acné, jusqu’à atteindre une dose cumulative totale de 120 à 150 mg / kg. La durée du traitement est généralement de 4 à 6 mois, bien que certains patients nécessitent jusqu’à 10 mois de traitement pour atteindre une rémission (1-38-10).
Cependant, bien que des études plus larges soient nécessaires, il est prouvé qu’il est possible qu’il est possible que des doses de faible isotrétinoïne (0,25 à 0,4 mg / kg / jour pendant 24 semaines) puissent être utiles en acné modéré, avec Un bon équilibre entre l’efficacité et la dose dépendante des effets secondaires. La même chose ne se produit pas avec des régimes intermittents, non efficaces par les rechutes (13).
L’isotrétinoïne est un traitement très efficace en cas d’acné sévère, résistant à l’acné modérée à d’autres traitements et à ceux qui ont une grande tendance à former cicatrices.
Bien que son équilibre à risque d’avantages soit très élevé, il est nécessaire de procéder à une sélection approfondie des patients âgés de plus de 12 ans à traiter, car les effets secondaires sont nombreux et potentiellement graves: peau sèche et les muqueuses (les plus fréquentes sont les cheellites), la photosensibilité, les maux de tête, les polyaltralgias, les myalgies, les altérations visuelles (héméralopie, blépharoconjuntite), l’élévation des taux de cholestérol et, surtout, les triglycérides (il n’est généralement pas nécessaire de réduire le traitement de la dose ou de suspendre le traitement) , hypertransaminémie et, plus rarement, une hypertension intracrânienne bénigne (contre-indiquée de son association avec tétracycline). Bien qu’il ait également été associé à des idées de dépression et de suicide, il n’existe aucune preuve de relation causale: le risque de suicide tentatives augmente progressivement au cours de l’année précédente au début du traitement. Cependant, il semble conseillé de surveiller ce risque lors du suivi (jusqu’à un an après avoir terminé le traitement, bien que le maximum de pic est à 6 mois) (13,15). Il y a eu un risque relatif de dépression associé à une isotrétinoïne orale de 2,68 (13,15).
C’est un médicament pour une utilisation hospitalière, qui nécessite la prescription d’un spécialiste de la dermatologie utilisée dans sa gestion et sa visa d’inspection médicale à distribuer (8).
Il est recommandé d’évaluer la fonction hépatique et lipidique avant le début du traitement et à 4 et 8 semaines de celui-ci. Le principal inconvénient de l’isotétinoïne orale est sa haute tératogénicité (risque de malformations supérieures à 40% sur l’exposition au premier trimestre de la grossesse); Par conséquent, un test de grossesse doit être effectué avant le traitement et chaque mois, ne démarrant pas le traitement avant le jour 2 de la période suivante (8).
Les femmes fermées doivent prendre des contraceptifs oraux avant le début de Thérapie et conservez-le jusqu’à 2 mois après l’avoir arrêté, car l’effet terategogen persiste un mois après la suspension de l’isotrétinoïne. Même dans de nombreux guides, il est idéalement recommandé d’associer une deuxième méthode de contraception de barrière (3.15).
jusqu’à 6% ont une épidémie d’acné dans les 2 premiers mois de traitement et peuvent déclencher des épisodes d’acné fulminans (2).
malgré son coût élevé, les rétinoïdes buccaux ont prouvé être très efficace et rentable à long terme E, sans aucun doute, avoir une véritable révolution dans le traitement de l’acné. C’est le groupe le plus rentable pour l’acné modérée et sévère (13).
Traitement hormonal
L’utilisation de contraceptifs oraux combinés doit être envisagée chez toutes les femmes atteintes d’acné nécessitant une méthode contraceptive, car elles réduisent le nombre de blessures, du degré de gravité et de la perception. évaluation de votre maladie (2-4,9,12,13,16). Ils sont de choix dans les femmes adolescentes avec l’acné et l’hyperandrogénéisme et également dans celles sans réponse clinique après 3 mois d’antibiothérapie orale ou rechute après un cycle d’isotrétinoïne orale, que ce soit ou non un trouble hormonal détectable sous-jacent (2.8). La durée minimale sera de 6 mois. L’acétate de cyprottérone associée à l’œstrogène (Ethinyleviol) est généralement utilisé, dans le but de réduire l’action androgénique au niveau périphérique. Il n’est indiqué que chez les femmes de plus de 15 ans et avec 2 ans de ménarche, au moins. Il a un risque de thromboembolisme veineux et n’a aucune indication dans le seul but de la contraception orale, donc après 3 ou 4 cycles après avoir atteint l’efficacité maximale en acné, il sera suspendu.
Cependant, l’élection La contraception orale dépendra des préférences des femmes et des effets secondaires potentiels, car il semble que tous ceux qui contiennent des œstrogènes ont une efficacité similaire. Il n’existe aucune preuve claire que la cyprotérone ajoute des avantages contre d’autres (4,12,16).
Les preuves d’utilisation de la spironolactone (antiandrogène) en acné sont insuffisantes (17). Les contraceptifs contenant uniquement des progestogènes ne doivent pas être utilisés car l’acné peut s’aggraver (2,4,15,16). Un examen récent conclut qu’il n’y a aucune preuve qui soutient l’hypothèse selon laquelle la tétracycline et la doxycycline diminuent l’efficacité de la contraception des contraceptifs oraux.
corticosoïdes oraux
Les corticostéroïdes oraux sont indiqués comme adjuvants dans le traitement de l’acné dans les hypothèses suivantes:
• Lorsque l’étude hormonale confirme une libération de surrénale Les androgènes (10) seront administrés à des doses faibles) (10).
• et dans une acné sévère avec une affectation de l’état général (à des doses élevées et des cycles courts pour réduire la composante inflammatoire de l’acné ndule-kystique Ou acné fulminans) (4,10).
Utilisation rationnelle des médicaments
Dans le tableau VI, une proposition de guide de prescription pratique est collectée après des critères d’utilisation rationnelle des médicaments. Les principaux locaux sont les suivants:
• En général, la monothérapie (en particulier des antibiotiques oraux) doit être évitée en utilisant des combinaisons de plusieurs médicaments qui agissent sur différents facteurs éthiopathogènes.
• Les rétinoïdes topiques sont le plus rentable dans l’acné de comédon non inflammatoire. Pour son faible coût et sa variété de concentrations, Tretinin est le premier choix. L’isotrétinoïne et, surtout, Adapalen sont moins rentables (bien que ce dernier puisse être une alternative, car il est moins irritant).
• Le peroxyde de benzoyle est le plus rentable pour une légère acné inflammatoire. Ils sont fondamentaux de réduire l’apparition de résistances antibiotiques dans des traitements systémiques prolongés.
• Les antibiotiques topiques, malgré l’efficacité d’une légère acné inflammatoire, sont beaucoup moins rentables et peuvent générer une résistance, par ce qui sera utilisé. seulement comme coadjuvants d’autres traitements topiques. En outre, ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, en raison de la contre-indication de la majorité des antiquyniques (3).
• Les antibiotiques oraux sont le traitement de choix pour des formes modérées et / ou étendues, jamais en monothérapie, associé à des traitements topiques (à l’exception des antibiotiques). La doxycycline est la plus rentable.
• L’isotrétinoïne oral et les contraceptifs oraux seront réservés aux cas graves, cicatrices et échecs thérapeutiques, associés à des traitements topiques, si nécessaire. Cependant, les deux groupes thérapeutiques élargissent de plus en plus leurs indications à l’acné modérée.
• Les antiandrogènes, tels que la cyprotérone et l’acétate de spironolactone, ne doivent pas être utilisés comme première ligne de traitement hormonal en acné.
• Généralement, un traitement de maintenance est nécessaire, des rétinoïdes topiques étant élus (en évitant la formation de micro-donateurs).
critères de dérivation
tandis que la plupart des patients atteints d’acné peuvent être gérés dans le domaine des soins primaires, il est évident que certains cas doivent être dérivés à des soins spécialisés. Compte tenu des recommandations de l’Institut national de l’excellence clinique (Nice, 2001), les critères de dérivation consensuels du patient acnéique seraient les suivants:
• des formes graves, telles que l’acné fulminante ou la folliculite par gram-négatif. .
• formes cystiques nodules pouvant bénéficier d’une isotrétinoïne orale.
• une répercussion sociale ou psychologique grave, telle que la peur pathologique de la difformité (dysmorphophobie).
• Risque ou développement de cicatrices malgré les thérapies de première intention.
• Formes modérées avec absence de réponse de traitement, y compris 2 cycles d’antibiothérapie orale d’au moins 3 mois chacun, étant le patient lui-même qui, probablement mieux Évaluez cette défaillance.
• suspecté sous-jacent endocrinien (syndrome d’ovaire polykystique) qui nécessite des études complémentaires et une évaluation.
• Doutes de diagnostic.
En pratique, le utilisation potentielle, de plus en plus répandue et prech Z d’isotrétinoïne oral, provoque également la dérivation du dermatologue. Toutefois, dans ces cas, le rôle de « l’en-tête pédiatrique » est encore plus important dans le suivi coordonné entre les niveaux de santé (spécialisés et primaire): il reste primordial comme le soutien le plus proche de l’adolescent contre sa maladie, son traitement, sa sécurité et, Surtout, qualité de vie.
bibliographie
Les astérisques reflètent l’intérêt de l’article de l’avis de l’auteur.
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Bibliographie recommandée
– Bestpractice. Journal médical britannique. L’acné vulgaire. . Disponible en: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html
BMJ Weights Center a développé une source qui combine les preuves scientifiques les plus récentes, ainsi que des guides cliniques et des opinions d’experts, présenté par étape et englobez: informations de base, diagnostic, prévisions, traitement, prévention, surveillance, deuxième avis médical et, en outre, accès à la littérature, images, ressources en ligne et même brochures pour les patients atteints de maladies en question. Il offre un deuxième avis instantanément, évitant la nécessité de consulter plusieurs ressources.
– résumés cliniques de connaissance (CKS). Acne Vulgaris (V 1.3 / 2009). . Disponible en: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris
Magnifique guide de pratique clinique sur l’acné vulgaire, avec une méthodologie fondée sur des preuves, claire et concise. Outre l’examen exhaustif des différentes possibilités thérapeutiques, nous soulignons la gestion des différents scénarios (légers, modérés, sévères et femmes atteintes de thérapie hormonale). Essentiel.
– Smith EV, DJ de Grindlay, Williams HC. Quoi de neuf en acné? Une analyse des critiques systématiques publiées en 2009-2010. Clin ex dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.
Résumé de la mise à jour annuelle du Service national de la santé du Royaume-Uni (NHS) sur l’acné. Il suggère qu’il ne puisse pas être exclu que le régime alimentaire peut influencer l’acné: il est possible qu’une mauvaise alimentation en sucres puisse bénéficier et le chocolat, aggraver. Actuellement, le traitement au laser ne peut être recommandé comme une première ligne, car, bien qu’il ait prouvé une efficacité à court terme, leurs avantages à long terme sont inconnus et, surtout, il n’a pas été montré mieux que des traitements plus simples et les plus sûrs .
– Simpson RC, DJ de Grindlay, Williams HC. Quoi de neuf en acné? Une analyse des examens systématiques et des essais cliniquement significatifs publiés en 2010-2011. Clin ex dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.
Les traitements topiques sont plus rentables, à l’exception de l’acné sévère modérée, dans laquelle se trouve l’isotrétinoïne oral. Il est insisté qu’il est possible que l’isotrétinoïne à faible dose puisse être utile en acné modéré. Les produits botaniques (tels que l’huile de théier) n’ont aucune preuve de prestation.
Ces deux petits articles vous permettent d’être mis à jour sur les publications secondaires les plus pertinentes en acné. L’accès à la mise à jour de la mise à jour de la mise à jour de la NHS complète peut être consulté à: https://www.evidence.nhs.uk/
– Fernández-Cuesta Valcarce Ma. Acne (V.1.2 / 2009). Guide_abe. Infections en pédiatrie. Guide rapide pour la sélection du traitement antimicrobien empirique. Disponible en: http://www.guia-abe.es
Excellent document bref faisant partie du guide rapide pour la sélection du traitement antimicrobien empirique (guide_abe). Son format sous la forme d’une onglet facilite votre requête.
– National Guide Clearinghouse. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky Aw, Shalita Ar, Siegfried CE, et al. American Academy of Dermatology / Académie américaine de dermatologie. Lignes directrices des soins pour la gestion de l’acné Vulgaris. J amad dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. . Disponible dans: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE
Recommandations cliniques Guide avec les niveaux de preuve, qui est examiné le programme de la FDA appelé ipledge à contrôler le risque de tératogénicité de l’isotrétinoïne oral: système électronique qui relie un site Web www.ipledgeprogram.com à toutes les personnes impliquées dans le processus de médication du fabricant au patient.
cas clinique
14 ans -La mâle qui va avec sa mère sur rendez-vous du programme de l’enfant en bonne santé. Lors de l’examen de ses antécédents cliniques, ils se distinguent comme une histoire familiale: mère avec une mastopathie fibrocystique persistante et une acné adulte; et une soeur de 17 ans qui a été traitée avec Roacutan® (isotrétinoïne oral). Lors de l’examen précédent prévu à l’âge de 11 ans, l’intensité de son acné était valorisée à la note 0 (pré-acné), compte tenu des recommandations sur l’hygiène du visage. Il y a 4 mois, a présenté une acné modérée et pustuculeuse, un emplacement exclusivement du visage, établissant un traitement topique avec 5% de peroxyde de benzoyle (2 applications quotidiennes) et que «si certaines blessures semblaient infectées, la clindamycine topique» a été ajoutée »(ce n’était pas son habituel pédiatre en venant pour un autre motif majeur « urgent »).