Introduction
Avec une certaine fréquence, le problème clinique du patient qui nécessite une dialyse de manière plus ou moins urgente et n’a pas de chemin vasculaire approprié. Ces situations apparaissent dans des individus précédemment en bonne santé ou avec une insuffisance rénale stabilisée, qui développent une détérioration soudaine de la fonction rénale et ne disposant pas de la fistule artérioveineuse mature et fonctionnelle (Favi). En outre, ils peuvent également être présentés dans des transporteurs favi, mais pour des raisons différentes, ils subissent une diminution soudaine ou même une cessation du flux vasculaire, ce qui annule sa compétence comme un accès vasculaire pour les procédures d’hémodialyse. Il est dans ces derniers, et dans d’autres situations moins fréquentes (tableau 1), dans lequel l’accès veineux central de l’approche jugulaires constitue la alternative1-6 appropriée.
Indications de l’implant de cathéter veineux central pour hémodialyse
Patients Sans phase de favi ou de maturation
Mauvaise opération de la FAVI
Impossibilité de créer Favi
Patients en attente de dialyse péritonéale
patient en dialyse péritonéale nécessitant une chirurgie abdominale (carcinome, événement, hernie …)
désir express du patient
Prévision pour une courte période d’hémodialyse avant la greffe d’attente, ou une espérance de vie courte, ou une maladie irréversible
accès veineux central et état d’hémostase
Un accès vasculaire est une approche percutanée du système circulatoire sanguin ov Enous, qui, selon les navires de calibre supérieur ou moindre, s’appellera central ou périphérique. Un accès veineux central fait référence par conséquent aux approches des veines de haut calibre telles que la veine jugulaire fémorale, sous-clavia, axillaire ou interne. C’est ce dernier via qui présente des caractéristiques quelque peu utiles pour atteindre et maintenir un accès vasculaire adéquat pour l’hémodialyse.
Avant de pratiquer l’accès jugulaire, et empêcher les complications de saignement, il est nécessaire d’évaluer l’état de l’hémostase le patient. En déterminant le ratio normalisé international (INR) qui évalue le temps de prothrombine, de la thromboplastine partielle activée et du nombre de plaquettes.
Dans des conditions physiologiques, les valeurs INR comprises entre 0,8 et 1,2. La limite supérieure à laquelle la pratique de l’implant d’accès veineux central peut impliquer des complications est établie dans une INR supérieure à 1,5. Dans notre environnement, l’utilisation de l’acénocumarol (Sintrom®) est très répandue et peut constituer une cause fréquente d’INR prolongée qui conserve la réalisation de l’accès avant d’établir des mesures correctives. En cas d’urgence, il est possible d’inverser l’INR à des chiffres normaux par administration de vitamine K, plasma frais ou Octaplex®. En cas d’urgence ou de patients programmés plus faibles, l’acénocumarol doit être remplacé par l’héparine de faible poids moléculaire 4 jours avant la procédure; L’héparine sera également suspendue à 12h avant l’accès vasculaire.
En termes de temps de thromboplastine partielle activé, sa plage de valeurs normale entre 20 et 40SEG et une cause fréquente qu’elle est prolongée est un traitement avec une héparine non marcelle. Puisque la faible héparine de poids moléculaire (administration par voie sous-cutanée) et l’héparine non marcelle (administration intraveineuse) présente respectivement une durée de vie moyenne de 6h et 90min, avant que l’accès vasculaire ne soit suspendu avec un antérieur de 12 et 3h respectivement.
Un spécial La mention mérite de nouveaux médicaments anticoagulants oraux tels que Dabigatran, Apaxiban, Edoxaban et le Rivarroxaban. Ce type de médicaments ne modifie pas les valeurs temporelles de la thromboplastine partielle activée ou de l’INR, ce qui empêche sa surveillance, ne disposant pas d’un antidote pharmacologique direct et d’élimination rénale7. Son utilisation n’est donc pas indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale avancée ou une hémodialyse. Cependant, et en ce qui concerne la relation de ces médicaments et de ces dialysées, il est à noter que l’hémodialyse est un excellent outil pour éliminer les nouveaux médicaments anticoagulants oraux du torrent circulatoire, chez les patients nécessitant une réversion rapide de leur activité anticoagulante.
En ce qui concerne le nombre de plaquettes, des chiffres inférieurs à 50 000 $ / μL représentent une contre-indication absolue à la réalisation de l’accès veineux central, cette éventualité peut être résolue avec l’administration de concentrés de plaquettes.Une situation différente est celle de ces patients antiagraminés avec clopidogrel (Plavix®) ou Ticlopidine (TICLID®). En eux, le nombre de plaquettes montrera des chiffres normaux, mais c’est des plaquettes avec une altération irréversible de leurs fonctionnalités. Dans ces situations, il sera nécessaire de retarder la procédure une semaine, du temps requis pour la circulation sanguine avec des plaquettes entièrement fonctionnelles et remplacée les altération de ces médicaments.
Technique d’accès et types de cathéters
entre les inserts sternal et claviculaire du muscle sternocléidomastoïde est délimité anatomiquement le triangle dit de Sédillot, à la profondeur de laquelle la veine jugulaire interne est généralement située. Bon pour une technique de ponction directe ou meilleure, avec une ponction guidée par ultrasons, il est possible d’aborder cette structure pour implanter ultérieurement un cathéter inside8.9. La procédure d’implant de cathéter est pratiquée par la technique de SHERINGER et de diriger correctement des dilatateurs fasciaux de différents calibres avec lesquels le tractus d’insertion sera créé et l’introducteur coaxial du cathéter, un guide rigide dont l’extrémité distale sera utilisée. Cava inférieur. La procédure complète doit être pratiquée sous contrôle de la fluoroscopie, ce qui garantira l’emplacement intraveineux correct du cathéter et permettra de positionner l’extrémité distale de celle-ci dans l’atrium droit.
cathéters tunnelizé sont de choix pour obtenir un accès jugulaire . Temporaire qui permet aux flux appropriés pour hémodialyse10-12. Le tunneling est un cathéter qui fonctionne sous un trajet sous-cutané créé entre son insertion externe et le point d’approcher la veine centrale. Dans le cas des cathéters tunnelés jugulaires, l’insertion de surface restera dans la pente supérieure et latérale de la paroi thoracique. Ces cathéters portent une roue de docron ou de polyester (manchette) qui située dans le tunnel sous-cutané provoquera une ancrage de la fibrose et fixera le cathéter et empêcher la contamination du tunnel par des agents infectieux. En général, les cathéters tunnels sont implantés par une jugulaire interne droite, mais si cette approche n’est pas possible, elle peut être insérée par la veine jugulaire gauche ou même fémoral13,14.
Les cathéters centraux sont fabriqués à partir de matériaux inertes et recouverts avec l’organisme, grande résistance à l’usure, à l’abrasion ou à la traction. Il est idéal pour fabriqué avec des matériaux élastomères tels que des polymères de polyuréthane silicone ou thermoplastique. Les employés de dialyse doivent permettre aux flux sanguins supérieurs à 250-300 ml / min, ce qui est généralement obtenu avec des dispositifs à double lumière et un diamètre transversal compris entre 13,5 et 15,5R. À l’heure actuelle, pour prévenir ou diminuer l’effet thrombogène des cathéterers et la possibilité d’infection, de nouveaux dispositifs recouverts de substances telles que l’héparine, les ions d’argent ou les antibiotiques15 ,16 sont également fabriqués.
Complications de l’accès jugulaire
à éviter Infection du lit chirurgical, voire une table d’infection systémique, le processus de l’implant de cathéter tunneling nécessite des mesures d’hygiène adéquates et une asepsie. À la fin de cette procédure, et en général après l’utilisation d’un cathéter central, il est pratique de sceller ses lumières avec un liquide contenant de l’héparine et / ou de combiner des substances qui empêchent la croissance des microorganismes pathogènes. Cette précaution contribuera à réduire le risque de contamination des cathéter et de complications pouvant se dériver17,18.
Outre l’infection déjà mentionnée, d’autres complications possibles liées à l’implant de cathéter sont les suivantes: pneumothorax par ponction par inadvertance de la sommet pulmonaire, ponction artérielle, saignement et positionnement extravasculaire ou intravasculaire du cathéter. Le mauvais positionnement du cathéter est généralement identifié lors du contrôle fluoroscopique suivi lors de son insertion, mais l’administration d’une petite quantité de contraste iodé sur le transcathètre est utile pour établir correctement son emplacement et repositionner si nécessaire.
D’autre part, des complications ultérieures peuvent également être développées, après un mois de la procédure d’implant, telle que: Dysfonctionnement du cathéter (débit sanguin non adéquat) en relation ou non avec la formation de podage de la fibrine, l’infection et la sepsie, thrombose veineuse centrale (Pericatheter), cathéter rupture et sténose veineuse / occlusion. En règle générale, les complications dérivées de dysfonctionnement ou de thrombose de cathéter sont résolues avec leur retrait et remplacement, en utilisant si une trajectoire d’approche différente est requise. Dans le cas de tables infectieuses, en plus du retrait du cathéter, il sera nécessaire d’établir un traitement antibiotique adéquat.Dans ces situations dans lesquelles une thrombose veineuse est développée autour du cathéter, un traitement thrombolytique doit être tenté par la fibrinolyse locale avant de se retirer. Dans ces cas, la perfusion d’urocinase à travers un petit cathéter intraveineux implanté à l’intérieur du thrombus lui-même est généralement une thérapie efficace qui permet également de conserver l’accès jugulaire. Sténose / occlusion veineuse Secondaire à l’implant d’un accès juridique veineux central peut provoquer un œdème brachial et cervicofacial sévère qui nécessitera des techniques thérapeutiques interventionnelles plus complexes. Cette image se manifeste dans des transporteurs ou avec une circonstance d’avoir porté un cathéter central. Grâce à des procédures d’angioplastie (APT), dilatation pneumatique avec cathéter-boule de diamètres différents, il sera possible de restaurer une jauge vasculaire dans un ou plusieurs procédés pour résoudre le tableau clinique19 (figure 1). Cependant, il existe des situations dans lesquelles l’APT ne parvient pas à résoudre correctement la sténose. Ainsi, chez les patients dans lesquels la sténose traitée auparavant avec APT Resort en période de moins de 3 mois, ou lorsque la sténose résiduelle après APT est supérieure à 30%, l’implant d’un maillage (stent) peut être élevé à l’intérieur de la critique affectée veine. À l’heure actuelle, les mailles les plus utilisées sont de type auto-expansion, fabriquées avec de l’acier inoxydable 316L ou Nitinol (un nickel et un alliage de titane). Bien que l’implantation d’un maillage (sentting) résout immédiatement la sténose, il supporte le développement d’un processus d’hyperplasie intimale progressive et inexorable pouvant conditionner une resténose pour la surproduction tissulaire vers la lumière vasculaire. Si cet événement apparaît, il sera nécessaire de pratiquer de nouvelles procédures APT à l’intérieur du maillage pour le maintenir perméable. Dans une tentative de réduction du risque d’occlusion secondaire à l’hyperplasie de stenting et d’intimité, l’utilisation de maille revêtue (stent-greffe) a été proposée avec du polytétrafluoroéthylène (Teflon® et Gore-Tex®) ou du polyéthylène téréphtalate (Dacron ®), et même Utilisation de mailles de libération de médicaments (Sirolimus / rapamicine) qui bloquent ou ralentissent la prolifération des cellules et le tissu21,22.
a. Fournit de l’extrémité supérieure droite dans laquelle une occlusion de la veine sous-clavière est observée au niveau de la confluence avec la veine jugulaire et le développement de la circulation collatérale. B. Angioplastie de tronc Yugulosubclavio avec cathéter à 8 mm de diamètre-ballon. Après avoir dépassé la zone d’occlusion et l’accès à l’atrium droit est effectué une dilatation pneumatique de sténose, au cours de laquelle plusieurs encoches sont appréciées dans le contour du ballon. C. FLOYBOGRAPHIE APRÈS APT. Une répercunération du tronc yugulosubclavial est observée et contraste contre la veine cava supérieure et l’achilde droite. La circulation collatérale a diminué.
Notre expérience dans un hôpital général
Nous présentons une brève étude rétrospective de l’activité relative aux accès jugulaire pour l’hémodialyse et les complications qui leur sont dérivées dans notre hôpital. Dans une période de 20 mois, nous implantons dans la salle des radiologies interventionnistes, un total de 85 un accès veineux tunnel veineux central pour l’hémodialyse, des cathéters de polyuréthane de 14,5f, grâce à la veine commune interne. Au cours de cette période, 18 procédures de remplacement de cathéter ont également été effectuées chez 14 patients, 5 patients nécessitaient plus d’une procédure. Les causes pour lesquelles il était nécessaire de remplacer les cathéters étaient les suivants: dysfonctionnement (13), infection (1), thrombose veineuse (1), extrusion du cathéter par l’absence de fibrose de la roue (2) et la sténose veineuse avec thrombose ( 1).
Dans cette période, 7 cas de sténose dans le territoire de la veine Cava Supérieur, un tronc non nommé ou un tronc yugulosubclavium ont également été diagnostiqués. Cependant, seuls 3 patients étaient symptomatiques et spécifiés une procédure APT suffisante pour résoudre la situation clinique.Ces données supposent qu’environ 3% des cathéters tunnelés totaux implantés ont conditionné une lésion veineuse qui a fait la pratique des thérapies interventionnelles complémentaires.
d’autre part, pendant la période contemplée, 3 mailles métalliques ont également été mises en œuvre, 2 Dans le coffre non nommé et un dans le coffre yugulosubclavio. Toutefois, ces procédures ont été pratiquées chez les patients effectués par plusieurs procédures d’APT, d’une période considérablement avant celle de la présente révision.
Conclusions
Accès jugulaire chez les patients nécessitant une hémodialyse et ils n’ont pas Favi compétente est une option optimale qui permettra la procédure de dialyse de manière confortable et efficace.
malgré le nombre important de complications décrites et liées à l’accès veineux, dans notre expérience, dans notre expérience, dans notre expérience, la possibilité L’apparition de l’infection la plus grave (infection systémique) ou du complexe (sténose ou occlusions nécessitant des procédures interventionnelles d’apt ou de stenting) est sensiblement faible. Nous croyons donc que l’accès jugulaire est une alternative thérapeutique qui démontre un degré élevé de sécurité pour les patients nécessitant une hémodialyse avec un certain degré d’urgence.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts .