Abscesses piogéniques encéphaliques. Notre expérience dans 60 cas consécutifs
Abscès cérébral pyogénique: Expérience avec 60 cas consécutifs
m. Ortega-martínez; J.m. Tas; I. Fernández-Portales; L. Gómez-Perals; J.a. Rodríguez-Sánchez; L. García-Yagüe; L.f. Porras; À L.M. Lorenzana; F. UgarRriza; M. Pineda-Palomo et L.M. Bernal-García
Service de neurochirurgie. Hôpital régional de l’Université d’Infanta Cristina. BADAJOZ
correspondance
Résumé
Introduction. L’abcès cérébrale est un processus de suppintation focale du parenchyme cérébral qui a toujours une mortalité élevée. Le résultat est très lié au traitement précoce et adéquat. Pour évaluer ce traitement, nous examinons les abcès cérébraux traités dans notre service au cours des 14 dernières années de matériel et de méthodes. Nous présentons un examen des 60 patients avec un diagnostic de l’abcès cérébral de Pieden traité dans le service de neurochirurgie de l’hôpital Infanta Cristina entre janvier 1990 et février 2004, faisant attention à l’épidémiologie, à la clinique, à l’étiologie, à la microbiologie, au traitement et au résultat final.
résultats. La relation homme / femme est de 5,6 / 1, d’un âge moyen de 47 ans; L’origine d’une infection plus fréquente est l’hématogène, suivi d’infections contiguës, avec des abcès d’origine inconnue de 22%; Les germes les plus fréquents sont des noix de coco grammes positives (44%), avec une présence significative de germes anaérobies (40%); Dans 39% des cas, les infections sont mélangées; Les modalités de traitement étaient la crevaison des abcès pour le drainage d’aspiration, la chirurgie ouverte, avec ou sans résection capsulaire et traitement médical exclusif. 52 patients (86,7%) durcis sans séquelles et 4 (6,7%) sont morts. Bien que les résultats des deux types de traitement chirurgical soient similaires, le drainage de l’abcès requiert 20% des cas une deuxième procédure chirurgicale, tandis que la cranotomie ne l’a dit que à 10%; Le séjour moyen de notre hôpital était beaucoup plus bas dans des abcès traités par drainage que dans les traités par la chirurgie ouverte (13 vs 26 jours); La mortalité était plus importante chez les patients ayant un faible niveau de conscience de revenu et plus de 70 ans. Conclusions de
. Nous considérons que le moindre drainage moyen de l’abcès, ainsi que son efficacité élevée et sa faible morbidité, le rendent souhaitable à utiliser comme un traitement de premier choix.
Mots-clés: Abcesses cérébraux. Clivage. Infection intracrânienne. Aspiration ponctuelle.
Résumé
Introduction. L’abcès du cerveau est un processus supputionné focal dans le cerveau du Parenhyma qui transporte toujours des taux de mortalité élevés. Résultat est étroitement lié à une gestion correcte et précoce. Afin d’évaluer cette gestion, nous avons examiné les abcès cérébraux traités dans notre département au cours des 14 dernières années. Matériel et méthodes. Les auteurs présentent une série rétrospective de 60 protateurs consécutifs au traité d’abcès cérébral pyogénique entre janvier 1990 et février 2004 accordant attention à l’épidémiologie, à l’étiologie, aux données cliniques, à la microbiologie, aux modalités de traitement et aux résultats.
résultats. Le taux masculin au taux féminin était de 5,6 à 1. L’âge moyen était de 47 ans. La propagation hématogène était la plus fréquente, suivie d’une propagation contiguë. Dans 22% des cas, l’origine était inconnue. En ce qui concerne les agents pathogènes causatifs, les cocci gram positifs sont les plus fréquents (44%), avec une incidence de 40% d’anaérobie. L’infection mixte s’est produite dans 39% des abcès. Trois modalités de traitement ont été utilisées: non chirurgicale, aspiration de drainage de cathéter et excision chirurgicale. Le résultat était excellent chez 52 patients (86,7%) et 4 patients (6,7%) sont morts. Bien que les résultats soient similaires dans les modalités chirurgicales, l’aspiration de drainage nécessitait une deuxième procédure dans 20% des cas, alors que cela n’était nécessaire que dans seulement 10% des Patatifs avec excision d’abcès. La durée de l’admission était plus courte dans le groupe d’aspiration de drainage que dans le groupe d’excision (13 et 26 jours respectivement). La mortalité était plus élevée chez les patients présentant un faible niveau de conscience et d’âge de plus de 70 ans. Conclusions de
. Le temps d’admission plus court associé à l’aspiration de drainage d’abcès cérébral ainsi que son efficacité élevée et sa faible morbidité suggère que l’apiration de drainage doit être utilisée comme premier mode de traitement.
mots clés: abcès cérébral. Aspiration de drainage. Excision. Infection intracrânienne.
Introduction
Abcès cérébral est un processus supputionné focal dans le parenchyme cérébral compliquant la sinusite paranasale, l’otite média, la chirurgie, le traumatisme ou la bactériémie des foyers extracrâniens. Sa pathogenèse, sa clinique, son traitement et sa prévision ont été décrits de manière magistrale par Sir William Macewen en 1893 dans sa monographie sur les infections du système nerveux central (SNC) 13.Macewen avait exceptionnellement de bons résultats dans les abcès qui fonctionnaient, avec une mortalité de 5%, ce qui l’a amené à conclure que dans l’abcès cérébral non compliqué, exploité à temps, la récupération devrait être la règle13. Malgré cela, les taux de mortalité enregistrés dans les années 70 ont atteint 50% 16. Depuis lors, grâce principalement au diagnostic précoce avec TC cérébral, ces taux de mortalité sont tombés à 90 entre 5 et 10% 5,15,28. Cependant, toutefois, ils restent une pathologie grave, qui nécessite un niveau élevé de suspicion et une performance thérapeutique rapide. Parmi les options de traitement, la crâmiotomie de l’extirpation de l’abcès, la ponction de la même chose pour l’aspiration du contenu purulent, ou le traitement exclusivement médical. Compte tenu de l’évaluation des résultats du traitement dans les cas pris en charge par nous, nous examinons les patients présentant des abcès cérébraux que nous avons servi dans notre hôpital de plus de 14 ans.
Patients et méthode
L’étude décrit 60 patients présentant des abcès cérébraux lourds desservis par le service de neurochirurgie de l’hôpital universitaire Infanta Cristina de Badajoz, sur 14 ans (depuis janvier de 1990 à février 2004), tous avec un suivi minimum de 6 mois. Les données cliniques, radiologiques et de laboratoire ont été recueillies de manière rétrospective grâce aux notes de nos rapports et dossiers et par la révision des dossiers médicaux du patient. L’évolution postérieure du patient, à travers les notes de révision jusqu’à ce qu’elle soit finalement finalisée.
Tous les patients ont une confirmation anatomopathologique ou microbiologique du processus infectieux, à l’exception des cas où un traitement médical exclusif sans biopsie est suivi. Celles-ci ont été incluses dans l’étude selon leurs caractéristiques radiologiques cliniques et leur évolution avant le traitement antibiotique administré.
Les options de traitement initiales étaient trois: 1. Demande de drainage de support de l’abscre, de changement ou de la stéréotaxie; 2. Chirurgie ouverte, avec une exerèse complète, qui comprend la capsule d’abcès ou une exseris partielle, c’est-à-dire que la capsule reste sur place; et 3. Traitement conservateur.
Les données collectées sont les suivantes: âge et sexe, séjours à l’hôpital, histoire personnelle, clinique, données de laboratoire (sang et lcr), emplacement, taille et nombre d’abcès, microbiologie, traitement et résultats de la même manière .
Les résultats du traitement ont été classés selon l’échelle de résultat de Glasgow (GOS), en prenant comme étant définitivement le statut du patient à 6 mois de diagnostic ou de décharge si elle s’est produite ci-dessus. La mortalité a été définie comme une mort pendant la séjour à l’hôpital ou dans 30 jours après la sortie. Les cas dans lesquels il y a eu plus d’une option de traitement chez un patient, ou plus d’une activité chirurgicale, sont regroupés sous la rubrique de réinventions. Dans ce groupe, il existe un sous-groupe de patients qui ont besoin d’aller à une option de traitement plus agressive. Ils incluent dans le cadre du groupe de changement de traitement.
Résultats de l’étude
Le Moyen Âge de nos patients est de 47 ans (entre 11 et 79 ans), avec une prépondérance claire chez les hommes et une incidence supérieure à la 7e décennie (tableau 1) .
La clinique domine la mise au point neurologique, suivie de maux de tête, de syndrome fébrile et d’altération du niveau de conscience, dans la moitié des cas d’un léger caractère. La leucocytose et la neutrophilie ne se produisent que dans 58 et 65% des cas respectivement. La LCR a été étudiée à 16 reprises, entraînant des patients pathologiques chez 9 patients (tableau 2).
Les abcès les plus fréquents de notre série sont les hématogènes ou métastatiques d’une infection à distance, suivis des abcès qui ont leur origine dans une infection contiguë. Dans 22% des cas, nous ne connaissons pas l’origine de l’infection (tableau 3).
Le plus grand nombre d’abcès uniques est dans les lobes avant et temporels, tous deux avec le même nombre d’abcès. 13% avaient plusieurs abcès, la plupart des infections métastatiques (hématogènes via)
ou des abcès d’origine inconnue (tableau 3). L’emplacement des abcès est étroitement lié à l’origine de l’infection, comme indiqué dans le tableau 4.
54 germes différents ont été isolés, dans 38 abcès. Dans les 22 cas restants, le germe causant l’infection n’était pas connu. Dans 15 cas, l’infection a été mélangée. Les germes les plus fréquents étaient les noix de coco à Gram positives d’Areeobios, suivies de germes anaérobies. La gramme négative Bacilli (BGN), rare, étaient fondamentalement dans des abcès liés aux infections otogéniques.Dans les abcès hématogéniques et ceux d’origine inconnue, il existe un pourcentage élevé d’abcès ayant des cultures négatives (40 et 46% respectivement) et lorsque les germes sont isolés, les noix de coco à gramme aérobie prédominent. Dans les abcès liés à la chirurgie ou à la traumatisme met en évidence la présence d’anaérobies, ainsi que les cocoties classiques Gram + Aerobios (tableau 5).
Les modalités de traitement peuvent être résumées sur trois: ponction de drain d’aspiration, chirurgie ouverte et traitement conservateur (tableau 6).
En général, la première option thérapeutique a été la crevaison de l’abcès, bien main, bien stéréotaactérienne, en aspirant au contenu purulent et laissant un cathéter de drainage continu dans la cavité pendant 24 à 48 heures. Ce traitement a été réalisé chez 35 patients (58%).
La craneotomie, avec ou sans résection de la capsule d’abcès, a été effectuée chez 20 patients (33%). La chirurgie ouverte a été choisie pour la première option dans les abcès cérébelleux en raison des difficultés d’aspiration, à l’hydrocéphalie obstructive fréquente qui a causé et le risque de détérioration soudaine; dans des abcès post-traumatiques, compte tenu de la fréquence des étranges corps retenus dans ces cas; Dans certaines abcès situées dans la partie antérieure du lobe temporel, qui ont été éliminées en bloc par une lobectomie partielle; Dans ces cas qui ressemblaient à être une tumeur; et enfin, dans les cas où il y avait une détérioration rapide ou profonde du patient. Les préférences du chirurgien et son expérience avec un type de traitement ont également été influencées lors du choix entre drainage et chirurgie ouverte.
Le traitement conservateur a été effectué à 5 reprises (8,3%): dans des abcès de patients immunosuppressés suggérant une toxoplasmose; Dans des abcès de l’approche chirurgicale difficile, telle que l’abcès du tronc; Et chez l’un des patients présentant de petits abcès multiples et / ou une pathologie médicale importante qui décourageait l’intervention chirurgicale.
Bien que les modalités de traitement choisis dans la première option ont été examinées dans les paragraphes précédents, chez 13 patients (22%) une seconde opération après l’échec du premier (par récurrence, est due à une défaillance de la technique, ou par mauvaise évolution dans le traitement conservateur). Ils sont collectés sous la rubrique de réinventions. Dans ce groupe, il existe un sous-groupe de 7 patients dans lesquels il était nécessaire de modifier le traitement initial d’une autre option plus agressif (traitement conservateur pour le drainage ou le drainage de la crêtomie). Ils sont le prétendu changement de traitement de traitement: 4 de ces patients ont été traités initialement de manière conservatrice et ensuite le drainage des abcès ont été réalisés et 3 autres ont été drainés initialement et ensuite traités par une chirurgie ouverte (tableau 7).
Tous les patients, quelle que soit la modalité de traitement médical ou chirurgical administré, a reçu un traitement antibiotique empirique, selon le protocole de service, avec la vancomycine (1 gr toutes les 12 heures), la ceftazidime (2 gr toutes les 8 heures et Metronidazole (500 mg toutes les 8 heures), par voie intraveineuse. Ce modèle d’antibiothérapie a été supervisé dans tous les cas par le service de maladies infectieuses et ajusté ultérieurement par rapport à l’antibiogramme. Chaque fois que cela a été possible, après les premières semaines d’antibiotiques par voie intraveineuse, les antibiotiques étaient terminés par voie orale, jusqu’à ce que 6 semaines de traitement. De plus, chez tous les patients, une prophylaxie anti-promotion a été réalisée avec une phénytoïne. Dans 75% des patients stéroïdes ont été utilisés.
Dans l’ensemble de la série complète, 4 décès ont eu lieu (GOS 1), 2 cas d’invalidité modérée (GOS 4) et 2 cas d’invalidité grave (GOS 3). Dans 52 des 60 cas (86,7%), le résultat était optimal (GOS 5) (tableau 8)
La ponction d’absence-drain a été réalisée dans la première option chez 35 patients et laissant des cas de disparition en ce que Le traitement a dû être changé, il avait un résultat optimal dans 91% des cas, bien que chez 20% des patients une deuxième intervention était nécessaire. La craniotomie, qui avait des résultats optimaux dans 85% des cas, ne nécessitait que la réopération chez 2 des 20 patients (10%). Tous les patients ayant reçu un traitement exclusivement médical avaient un excellent résultat final, bien que dans 4 des 5, il était nécessaire de ponctuer l’abcès en raison d’une mauvaise évolution clinique.
Les patients du groupe de changement de traitement constituent un groupe hétérogène dans lequel les 4 patients dans lesquels il a été transmis à partir du traitement médical exclusif de la ponction (100% GOS 5) et les 3 patients de ceux-ci ont été adoptés de la ponction à la craniotomie (1 succès, 1 cas d’invalidité modérée et 1 cas avec un résultat optimal). Au total, cela correspond à 71,4% des résultats optimaux de ce groupe.
En ce qui concerne l’utilisation de stéroïdes, nous n’avons pas trouvé de différences appréciables dans les résultats finaux.
Les séjours à l’hôpital varient entre 1 et 112 jours, avec un séjour moyen de 17,1 jours (tableau 8). Les patients dans lesquels une chirurgie ouverte a été réalisée avaient un séjour moyen beaucoup plus important que ceux dans lesquels une perforation de drainage (26 vs 13 jours) a été réalisée. Dans cette statistique, les patients sont pris en compte par rapport au traitement choisi dans la première option, laissant de côté les patients dans lesquels le traitement a été modifié, ce qui avait un séjour moyen de 8,7 jours.
des 4 patients décédés, l’un d’entre eux est venu à notre service dans une très mauvaise condition clinique, avec GCS de 4 points; Un autre était un patient immunosuppressé par corticothérapie chronique qui a développé un abcès par des disisteries; La troisième décédée par des complications médicales après la suppression d’un abcès multiloculé dans une fosse postérieure, d’origine orget et de la flore mixte; Et enfin, le quatrième patient a développé un abcès post-chirurgical à un germe inconnu qui a évolué défavorable malgré le traitement chirurgical et l’antibiothérapie empirique.
Nous avons trouvé une mortalité plus élevée chez les patients à faible score de glasgow au revenu et à l’âge plus âgé: la mortalité chez les patients atteints de GC de moins ou égale à 12 au revenu était de 12,5% par rapport au revenu. Mortalité de 4,3% chez les patients atteints de GCS > 12. En ce qui concerne l’âge, 3 des 4 patients décédés étaient de plus de 70 ans. En ce qui concerne le sexe, tous les défunts étaient des hommes. Il n’y a pas de différences appréciables concernant la taille des abcès ou de sa multiplicité.
discussion
L’abcès du cerveau commence lorsque les germes atteignent le parenchyme cérébral, qui est produit à travers trois routes fondamentales: par inoculation directe ou fistules, dans le cas d’un traumatisme ou d’une chirurgie; pour une infection dans la contiguïté (bien par invasion directe, soit par thrombophlebite des veines émissaires); ou par des embolies septiques des infections à distance. Les infections d’oreille traditionnellement chroniques et les sinus paranaux ont été la cause la plus fréquente des abcès cérébraux11,16, mais son incidence a diminué avec l’amélioration du traitement de ces infections, produisant ainsi une augmentation relative de l’infection d’origine hématogène28, qui, dans notre série, est celui qui occupe la première place. L’origine est inconnue dans un pourcentage de cas allant de 10 à 40% 11, 16, 28. Dans notre série, ces abcès cryptogènes sont de 22%.
Abcès cérébral est une pathologie qui est donnée entre les jeunes ou le moyen âge (entre les deuxième et quatrième décennies de la vie) 6,11,16, avec une prédilection inexplicable pour le sexe masculin. Dans notre série, la relation homme / femme est de 5,6 / 1 et l’âge moyen de 47 ans.
Bien qu’il n’y ait pas de données pathogénomoniques indiquant l’existence de la suppuration intracrânienne, devenant un abcès cérébral de la même manière qu’une tumeur, l’association de maux de tête, la diminution du niveau de conscience, la focalité neurologique et le syndrome fébrile est Très suggestif, surtout s’il présente une évolution rapide des symptômes. Entre 70 et 97% des patients ont des maux de tête, ce qui est généralement progressif et réfractaire au traitement habituel, et est bien isolé, bien associé à des symptômes de l’hypertension intracrânienne1, 6,11,17,28. Dans notre série, il est observé sur les deux tiers des patients. La mise au point neurologique est détectée dans la littérature de 60% des cas11. Nous avons détecté des altérations focales de 64,5% de nos patients, constituant le premier complexe symptomatique de la présentation en fréquence. La diminution du niveau de conscience est donnée jusqu’à 66% des cas11. Parmi nos patients, nous le trouvons de 53%, étant un léger caractère (somnolence, désorientation) de 50%, maintien d’un score de glasgow de 13-14, tandis que les 50% d’autres ont 12 points ou moins sur cette échelle. La fièvre, qui apparaît approximativement dans la moitié des cas, est généralement de faible grade, de sorte qu’une température très élevée devrait faire une infection systémique ou une méningite concomitante1111. Ils sont également fréquents dans les différentes saisies épileptiques de la série qui, avant la chirurgie, sont comprises entre 25 et 50% 11,17,22, bien que nous ayons recueilli moins d’incidence (17%). Les autres symptômes moins fréquents sont la méningisme, la ataxie de la marche, etc.
Dans le diagnostic, le protagonisme qui a le CT crânien a, grâce auxquels, en permettant un diagnostic précoce, le pronostic des abcès cérébraux a considérablement amélioré, ce qui réduit la mortalité en nombre, actuellement inférieure à 10%. Il s’agit en outre de la méthode de choix utilisé pour évaluer l’évolution du patient.L’IRM du cerveau contribue mieux que le TC de détecter plusieurs abcès et de diagnostiquer la présomption, en cas de doutes de diagnostic. Pour sa part, les hémogrammes que nous avons obtenus confirment leur utilité relative pour le diagnostic de l’abcès cérébral: il n’y avait que la leucocytose et la neutrophilie dans 58 et 65% des cas respectivement. La vitesse de sédimentation globulaire (VSG) et la protéine C réactive sont des paramètres plus sensibles pour évaluer l’évolution de l’infection11, mais dans notre service, ils n’ont pas été obtenus de manière routinière. En ce qui concerne l’analyse de la LCR, dans 7 des 16 cas dans lesquels il a été étudié, il a été normal; Son faible rendement, attaché à 15 à 33% d’un risque de détérioration neurologique recueilli dans la littérature, rend ses études à contrecœur, une manière de routine6,11,16,17.
La distribution des abcès cérébraux de notre série est similaire à celle obtenue chez d’autres, avec une prédominance des abcès avant et temporal. L’emplacement des abcès est étroitement lié à l’étiologie de l’infection, confirmant dans notre série des faits observés à plusieurs reprises, tels que la prédilection des abcès d’origine otogène par le lobe temporaire ou le cervelet, ceux des sinus paranasaux par le lobe frontal, ou la multiplicité fréquente d’origine hématogène.
L’amélioration des techniques microbiologiques a déclenché le nombre d’abcès à la culture stérile. Si ce taux était auparavant d’environ 50%, il est actuellement compris entre 25 et 30% de la série sélectionnée11. Cependant, des séries avec des cultures 100% positives ont été publiées, même avec des antibiotiques antérieurs, grâce à l’utilisation de techniques microbiologiques sélectionnées12. En ce qui concerne les germes responsables, ces dernières années, il y a une tendance à augmenter les abcès par BGN, par anaérobies et par des infections polymeticrobien11. Parmi nous, les germes les plus fréquents continuent d’être des noix de coco de gramme aérobie, en particulier des streptocoques du groupe Viridans et SPP Staphylocoques, suivis de très près par des germes anaérobies. En ce qui concerne la microbiologie, nous devons garder à l’esprit que le plus intéressant est la relation entre l’étiologie de l’infection et l’âge du patient, d’une part, et le germe producteur, de l’autre, car il permet une utilisation empirique d’antibiotiques. En ce sens, dans notre série, le point culminant est la présence du BGN presque exclusivement entre les abcès d’origine otique, ainsi que la présence de germes anaérobiques dans des abcès post-chirurgie ou traumatisme.
trois ont été les options de traitement utilisés par nous: le traitement conservateur, la ponction de drainage d’aspiration et de chirurgie ouverte, avec ou sans résection capsulaire. Heinemann et cols. Il a été le premier à suggérer que les abcès cérébraux pourraient être traités avec des antibiotiques exclusivement8. Ses emplois et ses suivants ont été examinés par Rosenblum et Cols. Ceux qui sont arrivés à la conclusion selon laquelle les Abcesses étaient la majorité de la phase de la cérébrite (qui facilite l’arrivée de l’antibiotique) et les germes responsables dans de nombreux cas ont été obtenus à partir de sang positif, de LCR ou du site distant de l’infection23. Lors du travail suivant24, il a été montré que les abcès dans la phase encapsulée pouvaient également répondre exclusivement aux antibiotiques, bien qu’ils soient des abcès de petite taille (2,1 cm en moyenne). Sur la base de ces travaux, le traitement médical exclusif des abcès profonds d’accès difficile, tel que le tronc, les petits abcès et ceux qui se trouvent dans la phase de cérébrite sont acceptés. Plusieurs abcès sont plus controversés et les mêmes auteurs qui ont déjà recommandé une attitude conservatrice pour eux, recommandent actuellement une attitude plus agressive, ponctuant au moins plus la plus grande, à obtenir du matériel de culture et d’alléger la pression intracrânienne15. Sur la marge de ces cas, le reste des abcès doit être traité chirurgicalement, soit par ponction de l’abcès, soit par chirurgie ouverte (craniotomie ou craniectomie pour le vide de l’abcès radical ou de l’élimination, y compris la capsule).
Le débat entre le drainage de l’abcès, d’une part, et la chirurgie ouverte, de l’autre, il est vieux. Déjà en 1926, Dandy a fait écho à cette controverse, en faveur du drainage7. Le traitement par ponction et drainage de l’abcès présente de multiples avantages11: permet une faible agressivité et une anesthésie locale d’obtenir du matériel de confirmation de culture et de diagnostic et soulage rapidement la pression intracrânienne; Cela peut être fait à n’importe quel stade de l’évolution de l’abcès; Et l’aide de la stéréotaxie permet d’accéder aux abcès les plus profonds ou aux zones élocuées du cerveau. Il est considéré comme le traitement du choix par certains auteurs26.La résection de l’abcès par chirurgie ouverte est recommandée pour certains types d’abcès, tels que poststoraumatiques, compte tenu de la fréquence avec laquelle ils peuvent conserver des corps étrangers11,19, les abcès multiloculés, en raison de la difficulté de leur aspiration complète1,27, ou d’abcès par Fungi11. Dans des abcès de nuit, il existe des controverses et, bien que certains auteurs recommandent la scission, d’autres ont démontré leur bonne évolution par le traitement de l’aspiration et des antibiotiques, bien que la chirurgie ouverte soit utilisée sans délai au cas où il ne soit pas indiqué de manière radiologique une réponse radiologiquement bonne dans 2 -4 semaines. 14 ans. Young et Frazee recommandent également la scission des abcès de gaz 29: Bien que le gaz puisse être produit par des germes, une grande fréquence est due à une communication du parenchyme cérébral à l’extérieur, et la recherche de cette communication est une indication de la chirurgie ouverte. En ce qui concerne les abcès de cerbellum, bien que certains auteurs préfèrent les traiter par aspiration3, ils sont généralement traités par une chirurgie ouverte, en raison du risque de détérioration soudaine.
Figure 1 a. Contraste CRANIAL TC qui montre une grande abcès frontale droite,
Multitilisé, avec une ligne de défilement importante, qui a été traitée par ponction et aspiration du contenu purulent
à travers deux trépiers, laissant sur la plus grande cavité a Cathéter pour le drainage continu par gravité.
Figure l. CRANIAL TC du patient précédent, dont 24 heures de l’intervention, sur lesquelles la persistance du cathéter de drainage, ainsi que la disparition de l’abcès et l’amélioration du déplacement de la ligne médiane.
Dans notre série, le traitement le plus utilisé a été la crevaison de la perflation de contenu purulent et de drainage continu à travers un cathéter hébergé dans sa cavité pendant environ 24 à 48 heures. Ce traitement a lancé d’excellents résultats 90% des cas, avec un séjour moyen de 13 jours. La chirurgie ouverte a été le prochain traitement effectué. Dans ce groupe, il n’est pas seulement inclus, la résection capsulaire de l’abcès, mais également des cas dans lesquels l’abcès a été drainé par la craniotomie, laissant la capsule d’abcès « in situ ». Ce traitement a obtenu des résultats optimaux dans notre série dans 85% des cas, avec un séjour moyen de 26 jours. Bien que les résultats des cas de l’aspiration de l’abcès soient excellents, il convient de noter que dans 8 cas (22%) une réopération avait été réalisée, ce qui, dans 3 cas, une cranotomie, contre 10% de réopération chez les patients traités avec la griffeotomie une première option. Un traitement exclusivement médical n’a été utilisé que chez 5 patients (8,3%) et 4 d’entre eux ont dû faire appel ultérieurement à l’absence – ponction de drainage.
Les séjours moyens méritent un commentaire spécial. Comme nous l’avons vu, ils sont caractérisés autant plus grand chez les patients traités avec la craniotomie que dans les traités par drainage de l’abcès (26 vs 13). Cet hôpital reste fait référence au séjour à notre hôpital, en tant que centre de référence de pathologie neurochirurgicale. Beaucoup de ces patients complètent leur traitement antibiotique de récupération et parentérale à l’hôpital de leur zone, raccourcissent évidemment les séjours dans notre service. Cependant, nous pensons qu’il est important d’examiner la différence de séjours moyens entre l’un et l’autre type de traitement chirurgical, puisqu’une pièce inférieure facilite l’utilisation de ressources spécialisées pour de nouvelles exigences. Le séjour moyen total de l’hôpital, c’est-à-dire en comptabilisant le séjour à l’hôpital de référence et dans la région, peut être réduit par l’utilisation de systèmes d’hospitalisation de jour, qui permettront, chez certains patients, l’application ambulatoire des traitements antibiotiques parentérale2.
Le traitement est terminé avec le régime antibiotique dicté par le service de maladies infectieuses, de corticostéroïdes et de prophylaxie anticomifiale. Les corticostéroïdes, que nous avons utilisés 75% des patients, sont un traitement controversé. On sait que les stéroïdes rétablissent l’intégrité de la barrière cérébrale sanguine, en diminuant sa perméabilité, entraînant une disparition rapide de l’œdème cérébral, améliorant les déficits du patient et leur niveau de conscience. Mais sa propre activité anti-inflammatoire et immunosuppressive est celle qui en fait un traitement discuté dans le cas d’infections cérébrales. Comme ils ont mis en évidence Quartey et al. En 1976, les corticostéroïdes rendent difficile l’encapsulation d’une infection et faciliter leur diffusion20. Cette conclusion n’a toutefois pas été entièrement ratifiée par Schroeder et al.Dans un travail ultérieur (1987), qui n’a apprécié qu’un retard dans l’encapsulation, sans affecter la mortalité25. Malgré cela, il est conseillé de limiter l’utilisation de stéroïdes aux cas de patients présentant une augmentation de la photo à risque de verrouillage et de les retirer dès que possible15. Parmi nous a été utilisé chez 75% des patients, sans chercher à avoir une influence décisive dans le résultat final.
Il a été souligné à plusieurs reprises que le facteur pronostique de mortalité le plus important dans les abcès cérébraux est le niveau de conscience de revenu4, 5,11,16,17,18. D’autres facteurs pronostiques indiqués, bien que discutés, sont les suivants: la source d’infection (pire hématogènes pour être plus fréquemment multiple et profond) 5,11,21, taille16, âge supérieur à 40 ans2.5, sexe féminin55, le nombre d’abcès18 et la vitesse de progression (pire établissement aigu) 5,9,11. Dans notre série, nous observons une mortalité plus élevée chez les patients présentant un score basse Glasgow au revenu, et en particulier chez les patients avancés (> 70 ans).
Conclusions
Dans notre travail, nous avons observé un haut niveau d’efficacité de la crevaison de l’abcès, avec un petit séjour à l’hôpital. Bien que cette modalité de traitement nécessite une réopération à plus d’occasions que la craniotomie, sa rareté morbidité et sa plus grande gamme de séjours dans un service de spécialisation élevé, tels que le service de la neurochirurgie, justifient pleinement son utilisation comme une première option thérapeutique toujours qu’il n’y a pas de Exprimez la contre-indication. La chirurgie ouverte constitue le complément approprié à ce type de traitement et ne doit pas être douté dans le recours lorsque le drainage ne produit pas l’amélioration attendue dans un délai raisonnable.
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correspondance Postal:
Dra. Marta Ortega Martínez
Servicio de NeuroCirugía.
Hôpital Universitario Infanta Cristina.
Avda de Elvas S / N. Badajoz.
RECIBIDO: 07-01-05.
ACEPTADO: 04-03-05
ABEVEVIATURAS. BGN: Bacilos Gram Negativos. GOS: échelle des résultats de Glasgow. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. SNC: Sistema Nervioso Central. TC: Tomografía ComputerArizada. VSG: velocidad de sédimentación globulaire.
Comentario Al Trabajo: Abscsos Piógenos Encepálicos. Nuestra Experiencia fr 60 Casos Consecutivos de M. Ortega-Martínez Y Cols.
En Este Trabajo de Ortega-Martínez Y Cols, Los Autores Prescan SU Experencia, Analizando Retrospectivitère 60 Casos Consecutivos de Absccesos Cercesos Cercesos Cercesos Serebrales Atendidos en El Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz Durante 14 Años. Analizan EquuSivamente Las Características Clínicas Y Microbiológicas de Los Mismos, Así Côme El Manejo Empleado. Esta Patología, Pese Al Gran Descenso en Su Mortalidad Que Ha Présoudo en las últimas Décadas, Continúa Représando Una Stusidación Potencialmente Muy Grave que EXIGE ONU ADÉCUADO MANEJO PARA SUITES RESOLUCIÓN.
Los Autores Preconizan Côme Tratamiento Quirúrgico de Elección Para Los Absosos Piógenos La Punción Aspiración, Relegando La Exérèse Mediante Craniotomía A circunstancias espèce. ESTA ES TAMBIÉN LA TÉCNICA EMPLIADA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS POR Nuestro Servicio Después de la Llegada de la TC2. Aspiración aspiración obtenue Unos ONU RESTADOS PRÁCTICAMENTE COMMENTABLES A UNE UNA MENOR AGRESIDADADADADADAD TERAPÉUTICA Los Autores Hacen Hincapié en La TC Cranéal Como La Prueba Radiológica fondamentale. CIERRATÈME, LA TC Es el Instrumento Radiológico de Elección Para Vigilar La Evolución de los Paciennes Debido A suprimer, Sin Embargo, El Diagnibilie, el Diagnibilie Dudoso Conte TC Y es Aquí Donde La RM Adquiere Un Papel Preponderante. ESTO ES Especialmente CIERTO HOY EN DÍA, DEBIDO A LA LALGADA DE NUEVAS Secuencias Que Diagnostican Conf Gran Especificidad La Presencia de AbscoSos. El Diagnyóstico Différencial Différencial Radiológico Entre Tumeur Convecose Centrale Y Abscso, Qu’había Resultdo Histólamente Difuso, Haïdo de Difusión, Conlevés de Difusión, Conlevés de Difusión, Conlevus de Difusión, Diffusión Deminouida) de la nécrose tumorale (Diffusión incrématetada) extraordinaire précisión1.